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和解协议书

时间:2022-11-02 20:59:06 其他协议书 我要投稿

和解协议书15篇

  在日常生活和工作中,男女老少都可能需要用到协议,签订协议是解决纠纷的保障。一起来参考协议是怎么写的吧,下面是小编整理的和解协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

和解协议书15篇

和解协议书1

  原告(出租人):8888 身份证号码:88888868

  原告代理人:8888 身份证号码:88888888

  被告(承租人):8888 身份证号码:888888838

  原告88诉被告88房屋租赁合同纠纷一案[案号8888民一初字第88号],在人民法院主持调解下,双方经平等协商,达成和解协议如下:

  一、将双方于20xx年8月15日签订的《房屋租赁合同》第四条变更为:“第四条 该房屋基础租金自20xx年10月1日起调整为每月人民币伍仟伍佰元整,每年人民币陆万陆仟元整。自20xx年10月1日起,年租金按每年三千元计算增长。租金按年结算,乙方在每年10月1日之前,以汇款方式向甲方指定账户支付下年度租金。甲方的指定账户为,账号 : ,开户行: ,户名: 。”

  二、房屋租赁的其他内容,仍按原房屋租赁合同履行。

  三、本和解协议签订后 日内,原告将被告20xx年10月9日邮寄的邮政储蓄银行汇款单原件还给被告谢彬,以便支付今年租金。原告若不返还的,被告将不向原告支付租金。

  四、今年租金(20xx.10.1—20xx.9.30)人民币陆万陆仟元整由被告于本和解协议签订之日起 日内汇入原告上述指定账户。

  五、除上述约定之外,双方无其他争议。

  六、本协议壹式叁份,双方各执壹份,法院留存壹份,自双方签字后生效。

  原告: 被告:

  代理人:

  20xx年 月 日 20xx年 月 日

和解协议书2

  甲方(受害人): ,男,水族,年 月 日生, 身份证号:

  住址:

  甲方法定代理人(系乙方父亲): ,男,水族, 年月日生,身份证号:

  住址:

  乙方(侵害人):,男,水族,年 月日生,身份证号:

  住址:

  乙方法定代理人(系乙方父亲): ,男,水族,年月日生,身份证号:

  住址:

  见证人:

  地址:

  纠纷事实:

  年 月 日,乙方与甲方在校发生纠纷打架。由于乙方的过错行为,给甲方造成了身体上的伤害,对此,乙方深有悔意。

  现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,一致同意达成和解协议:

  1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害,深感歉意,请求甲方予以宽恕。

  2、乙方除了先前已经支付给甲方医药费6000元外,再一次性赔

  偿甲方人民币16000元。赔偿金包括甲方受伤治疗的所有医疗、误工、护理、伙食、交通、住宿和精神损害抚慰金等所有一切损害赔偿费用。

  3、乙方付清上述赔偿款项后,甲方不再追究乙方的民事赔偿责任。

  4、甲方对乙方的伤害行为给予谅解。并向司法机关出具对乙方的谅解书及从宽处理的请求。

  5、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份,双方各执一份,送公安、司法机关备案存档一份,具有同等效力。

  甲方及代理人签名:

  签订时间: 年 月 日

  乙方及法定代理人签名:

  签订时间:年 月 日

  见证人签名:

  签订时间:年 月 日

和解协议书3

  甲方:黄x,男,xx市东湖区人,身份证号:360xx97908xx05xx

  xx市xx针织制衣厂,地址:xx市郊区xx乡。

  法定代表人:叶xx,系该厂厂长

  乙方:代xx,男,xx市xx区人,身份证号:360xx978xxxx48

  秦xx,女,xx市xx区人,身份证号:360xx987xxxx0960

  戴xx,女,2周岁,系代xx与秦xx之女

  事发经过:20xx年5月7日2时0分,黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣A2xx78号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧,与代xx无证驾驶(后载秦xx、戴xx)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞,造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定,黄x负本次事故全部责任(详见《湖公交认字》[20xx年xx月xx日]

和解协议书4

  甲方(赔偿义务人):

  身份证编号:

  地址:

  乙方(赔偿权利人):

  身份证编号:

  地址:

  乙方于 年月日过街时被甲方骑自行车撞倒,甲方造成乙方腰椎压缩性骨折,报警后,成都交警三分局调节为双方各负一半职责。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、 乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,自乙方受 伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的职责。如造成乙方残疾,乙方有权要求甲方负伤残费,需进一步协商解决。

  2、经医院检查,治疗方案为:保守疗法,目前经华西附一院急诊科诊断需治疗三个月,需要一个人全天护理,期间护理费:70元天*90天=6300元人民币。(大写: 人民币)。

  3、因甲方造成乙方骨折,尝失劳动本事,退休返聘为蓬安县城东路小学任课教师为:每月工资:1500元月*3月=4500元人民币。(大写:人民币 )。

  4、营养费经甲乙双方协商每一天费用为:

  5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,需复查,由此产生的费用(医疗检查费、护理费、交通费、营养费)由甲、乙双方共同承担,各负责费用的50%。

  6、经医院诊断一个月后需复查,如果乙方没有康复迹象,需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。

  7、乙方康复事故纠纷就此结束,此协议本协议一式三份,经成都市交警三分局公正,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。

  甲方签字: 乙方签字:

  时光:时光:

  见证单位:

和解协议书5

  甲方:________

  乙方:________

  甲方为乙方员工,甲方于________年________月________日在莆田市城厢区工地因工受伤,甲方与乙方工伤赔偿纠纷一案虽经莆田市城厢区劳动人事争议仲裁委员会作出裁决(闽莆城劳仲案[________]________号),但为了更妥善解决本案,使得甲方能够尽早得到赔偿,双方本着平等协商、互谅互让的原则,根据《工伤保险条例》等法律规定,达成以下协议:

  一、乙方在协议签订之日一次性支付给甲方停工留薪工资、住院护理费、一次性伤残就业补助金共计人民币四万六千元。

  二、甲方医疗费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等属于社保机构支付的项目,甲、乙双方应当互相配合去申领。

  三、甲方领取上述各项费用后,双方的劳动关系立刻解除。

  四、甲方领取上述各项费用后,自愿放弃与城厢区劳动人事争议仲裁委员会裁决书中赔偿差额的权利,不得就本次工伤赔偿再向乙方追究权利。

  五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生和解除所产生的各项权利。

  六、本协议一式两份,双方各执一份,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:________年________月________日

  乙方:________年________月________日

和解协议书6

  协议书

  甲方:姓名: 性别: ,出生年月: 年 月 日,

  身份证号: ,住址:

  乙方:

  住所地:

  甲、乙双方当事人就 于 年 月 日意外受伤一事,依照《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》及国家、浙江省、杭州市的'有关法律和劳动法规,本着实事求是的精神,共同协商一致,达成以下协议:

  一、甲方于 年 月 日,于 因 受伤;经 医院诊断,受伤情况为 。甲方于 年 月 日至 年 月 日住院治疗,目前情况 。目前已产生医疗费元,已全部由乙方支付。

  二、经甲、乙双方协商,乙方支付甲方停工留薪期工资、护理费、交通费、一次性伤残就业补助金、医疗费、伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动能力鉴定费、后续医疗费等相关工伤补偿费用共计 元。

  三、除上述工伤补偿费用之外,乙方另行补偿甲方 元。除本协议第二条、第三条补偿款之外,甲方不得再向乙方主张工资、工伤、社保等相同或者类似权利,甲、乙双方不存在其他任何工伤、劳动争议等纠纷。

  四、本协议自双方签字或者盖章后生效。本协议签订后乙方支付款项前,甲方应向乙方提交乙方要求的全部工伤保险理赔资料并撤回劳动争议仲裁申请。自本协议生效之日起 个工作日内乙方向甲方付清本协议第二条、第三条所列的款项共计 元。

  五、甲、乙双方已充分阅读并了解本协议内容,甲、乙双方均明确本协议系双方真实意思表示,自愿遵守。任何一方不得以显失公平、情势变更或者类似理由主张本协议无效或者主张撤销。本协议双方均自愿遵守。任一方违反本协议约定,需支付违约金 元。

  本协议一式三份,甲乙双方各执一份, 一份,具有同等法律效力。

  甲方:(盖章)乙方:(签字按手印)

  年 月 日 年 月 日

和解协议书7

  甲方:徐州 有限公司

  乙方:山东 煤炭运输有限公司

  甲、乙双方因债权转让纠纷一案,在该案诉讼过程中,双方在平等、自愿,协商一致的基础上,达成如下协议,以资共同遵守。

  1. 甲方指定债权受让人徐州 工程机械有限公司于协议生效之日一次性支付乙方债权转让余款计人民币200万元(大写:贰佰万元),并支付乙方1万元(大写:壹万元)作为法院立案诉讼费损失,其他诉讼费用由乙方自行承担。

  2. 乙方要求甲方赔偿经济损失10万元,不再主张。

  3. 乙方承诺于20xx年1月20日向山东省 县人院申请撤回(20xx)微商字第 号乙方诉甲方债权转让合同纠纷诉讼,同时撤回对甲方的诉讼财产保全申请。

  4. 本协议自甲、乙双方履行完毕后,就本次债权转让合同诉讼,甲、乙双方再无任何纠纷。

  5. 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  授权代表: 授权代表:

  签订时间: 年 月 日 签订时间: 年 月 日

  (作者系复旦大学法律硕士,上海市光明。)

和解协议书8

  甲方:

  乙方:

  身份证号码:

  甲方因与乙方劳动人事争议纠纷一案,现双方经友好协商,在平等自愿的情况下,达成如下和解协议:

  一、对于XXXX劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书(XXX仲字【20xx】XX号)裁决的事项不再履行。

  二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。

  三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项,合计人民币----元,大写----万元整。前款约定款项,包括但不限于法律所规定的甲方承担的工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用,乙方工资及其他各项费用。

  四、乙方承诺:本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭,乙方不得再以任何方式向甲方主张权利(包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式),双方的劳动争议纠纷一次性了结,再无任何争议。

  五、双方在签订本协调协议后,不得向第三方泄露本调解协议的内容,否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。

  六、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章起生效。

  甲 方: 乙 方:

  委托代理人: (签字或盖章)

  签订日期: 年 月 日

和解协议书9

  甲方:xxxxx医院

  乙方:xxxxxx(患者或其家属)

  鉴于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条 本协议相关数据如下:

  xxxxxx职工平均工资: 元

  xxxxxx城镇居民平均生活费: 元

  xxxxxx城镇居民最低生活保障金: 元

  第二条 补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:xxxxxx

  第三条 甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

和解协议书10

  甲方: (以下简称甲方)

  乙方: (以下简称甲方)

  乙方于20xx年XX月XX日与“ xxxx 房地产有限公司” 签订了《xxx工程承包合同及其补充协议》,包括本协议书前甲、乙双方针对本工程签订的所有合同、补充协议书等合法有效文件(以下统称为“原合同”),依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就施工合同解除事项协商一致,达成以下协议。

  一、乙方自愿同意解除“原合同中所有承包的施工项目”。

  二、乙方的关联文件及对本工程所签订的涉及到甲方义务各项合同、还包括在执行中甲方所担保的责任项目同时解除。

  三、乙方在本项目中所发生的债权债务均由乙方负责自行解决、并承担因此所引起的一切责任、甲方不承担任何连带责任。

  四、乙方必须完善己完成的工程项目验收工作、如未达到验收标准、必须急时采取相关措施、至到验收合格为准。

  五、乙方必须按照甲方、监理公司、职能部门的要求提供完整的工程验收资料(承包范围内已完成部分的工程竣工验收所需资料)、经监理和职能部门审核签章后、 于 年 月 日前将所需的资料整理成册(不装订)、移交给甲方。

  六、乙方“原合同”中所承包的工作内容中已完成工作量经甲、乙双方现场实测后以文书形式双方签字确认为准。

  七、工程结算按原合同所议定的条款执行、以造价咨询有限公司的审计结果,作为乙方“原合同”此期间所完成工作内容的最终结算。

  八、最终结算报告经甲、乙双方签字认同后、再签订甲、乙双方欠款还款协议书、确定还款时间。

  九、工程款支付:甲、乙双方对本工程所支付的各项费用,包括甲方担保费用、按财务要求对帐并予以确认、并按要求开具正规税务发票、否则,甲方有权不支付有关工程款项。

  十、“原合同”履约保证金:在乙方按甲方财务要求确认并完成本协议约定内容后,与工程结算款一并返还。

  十一、解除合同签订后,施工单位应先行无条件退场、同时移交符合档案要求的全部资料、已完成的工程量由双方在场外进行结算。

  十二、解除合同签订后,甲方重新安排施工单位进行本项目继续施工、乙方不得以任何理由进入施工现场干扰、否则、造成一切后果均由乙方负责。

  十三、解除合同后并不免除承包人对已施工部分的工程质量责任和保修责任以及合同履行过程中的违约责任。

  十四、乙方已与相关班组签订的施工合同(含正在履行或即将履行的合同)由乙方与其协商解除,甲方不承担乙方与班组之间因合同纠纷产生的一切后果。

  十五、本协议书自双方签字、盖章之日起生效。

  十六、本协议书一式五份,甲方两份,乙方两份,监理公司一份。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  法定代表人(签章): 法定代表人(签章):

  年 月 日签订

和解协议书11

  甲方:

  法定代表人: 统一社会信用代码:

  地址:

  乙方:

  法定代表人: 统一社会信用代码:

  地址:

  甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》等法律的相关规定就合同纠纷一案,案号为(20__)粤 民初 号,经双方协商一致达成如下协议,供双方共同遵守。

  1、乙方应于20__年 月 日前一次性向甲方赔偿损失 元(大写: )。

  2、乙方以转账方式将上述款项支付至甲方指定的银行账户,账户信息为:

  户名: 开户行: 账号:

  3、甲方收到乙方款项后应立即向广州市 区人民法院申请撤诉该案件。

  4、若乙方逾期支付上述费用的,每逾期一日应按照逾期金额的万分之五承担违约金,逾期超过十五日的,甲方有权要求乙方按起诉状中诉讼请求金额赔偿甲方损失。

  5、甲方收到上述款项后,甲乙双方基于案涉的合同纠纷终结,双方互不追究对方的法律责任。

  6、甲、乙双方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。

  7、本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效,一式两份。双方各执一份,具有同等法律效力。

  8、其他约定:

  (以下无正文)

  甲方:广州 有限公司 乙方:

  授权代表: 日期:20__年9月 日

  日期:20__年9月 日

和解协议书12

  甲方:

  乙方: 年 月 日, 未经甲方许可擅自进入甲方位于 项目工地,发生意外事故,经抢救无效于 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜,甲乙双方经过平等协商,本着人道主义的原则,在法律规定的范围之内,达成协议如下:

  1、死亡人: ,住 身份证号: (身份证原件及复印件)

  2、各方确认因意外事故,经抢救无效死亡。

  3、乙方签字代表承诺已经得到所有近亲属的授权及认可,保证具有代表死者所有赔偿权利主体(包括但不限于死者配偶、父母、子女)的资格签订本协议。

  4、甲方向乙方支付人民币 元,除以上费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

  5、乙方自行负责甲方所付款项在供养亲属间依法合理分配,如因此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  6、甲方履行本协议项下的赔偿义务后,本次意外事故处理一次性了断,乙方保证死者近亲属及赔偿权利主体不得再以该意外事故向甲方提出任何形式的赔偿要求,不得阻碍甲方正常营业。

  7、本协议一式六份,效力相同,甲乙双方各执两份,见证人各执一份,协议双方经过充分协商,完全理解并同意该协议的全部内容后,签字或盖章并生效。

  协议各方签字或盖章:

  甲方:

  见证人:

  乙方: 见证人: 年 月日

和解协议书13

  甲方:____置业有限公司

  地址:__市__北路__号

  乙方:北京__工程管理有限公司__分公司

  法定地址:__市__路__号__大厦__室

  甲方开发建设“大上海__塑业物流园一期工程”项目,____年4月28日,甲方与乙方签订《委托代理协议书》壹份,协议约定由乙方对其一期工程实施招标代理。____年6月29日进行开标,共有7家单位中标,即:____建设有限公司中标第4、15标段、__省建筑工程公司中标第9标段、__省广大建设有限公司中标第10标段、省建筑工程总公司中标第11标段、__省建筑安装工程有限公司中标第12、13标段,甲方依法向各中标人发出了中标通知书。

  后双方因以何标准向中标方收取招标代理费发生争议,乙方向人民法院提起民事诉讼,为解决以上问题,经双方友好协商,一致同意达成如下协议,以资共同遵守:

  一、双方一致同意乙方的招标代理费以优惠的标准向前述各中标单位收取,收取标准为每标段每中标单位人民币贰万元。

  二、甲方同意从向__省建筑工程公司和__省广大建设有限公司收取的履约保证金中拿出四万元支付给乙方,作为该二家中标单位的招标代理费,该费用由乙方从此前收到的其他几家的投标保证金中自行扣除。

  三、____建设有限公司二个标段的招标保证金共计十六万元,乙方扣除招标代理费四万元后,余款应支付给甲方作为履约保证金使用。

  四、除非__省建筑安装工程有限公司弃标,甲方应在本合同签订后一周内就前述第12标段与之签订书面建筑工程承包合同。

  五、综合以上四条款:乙方应得的招标代理费共5个标段总计为壹拾万元整,扣除该全部招标代理费后乙方共应向甲方转交的履约保证金总额为壹拾肆万元整,该全部款项乙方应在本合同签订后七日内与第四条同时履行。

  六、因__省建筑工程总公司中标第11标段已经协议退标,甲、乙双方互不以此事追究法律责任。

  七、__省建筑安装工程有限公司在规定的时间内没就所中标的第13标段与甲方签订书面合同、且没有就是否顺延签约时间与甲方达成一致意见,视为其自动弃标,甲、乙双方保证互不以此追究法律责任。

  八、甲方的上述合同义务履行完毕后,乙方必须立即撤诉,同时不再具有以任何与本招标事宜有关的事由追究甲方法律责任的权利;乙方的上述合同义务履行完毕后,甲方不再具有以任何与本招标事宜有关的事由追究乙方法律责任的权利;

  九、本协议一式两份,经双方盖章后生效,双方均应严格遵守约定,任何一方均不得违反;未尽事宜双方另行协商订立补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。

和解协议书14

  甲方:谢士X(谢宝X),男,36岁,XXXXXX村人。

  乙方:秦浩X(秦X),男,22岁,XXXXXX学校,学员(原籍红花乡XX村)。

  交通事故基本事实及双方责任:

  20xx年2月25日18时30分,甲方谢士X驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦X驾驶的苏CXA350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦XX受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方谢士X自愿赔偿给乙方秦XX各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:甲方:乙方:

  XX年XX月XX日

和解协议书15

  甲方:______________

  乙方:______________

  事故经过:

  ______年______月______日______时______分,甲方驾驶车牌号为______号由____向_____行驶,乙方驾驶车牌号为______号由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任,乙方 ___________责任。

  依照现行法律及司法解释的相关规定,甲乙双方本着互谅互让、平等协商的原则,达成如下和解方案:

  一、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币______元整。

  二、本协议签订当日甲方需一次性将______万元的赔偿款全部支付给乙。

  三、甲方按照上述方案支付赔偿款后,乙方出具书面承诺,保证不再就该部分提起诉讼。

  四、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

  五、甲方如果未依照本协议履行付款义务,须按同期贷款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利,并由甲方承担乙方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

  六、甲方如欲变更还款日期需提前与乙方沟通并签订书面变更还款日期协议。

  七、其他未尽事宜,双方应本着互谅互让的原则平等协商,签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

  八、在本协议履行过程中,双方有任何争议无法经过协商解决的,任一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。

  风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

  九、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)______:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

  (2)医疗费收据、鉴定费发票共计____张,金额为________元。

  十、本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:____________ 乙方:____________

  ____年____月____日 ____年____月____日

  签约地点:________ 签约地点:________

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