推拿的工作感言
推拿是中医指用手在人体上按经络、穴位用推、拿、提、捏、揉等手法进行治疗。一起来看看推拿的工作感言，仅供大家参考！谢谢！
一、触诊的方法
系用手触摸患处，体会手下的感觉。有时为了进行比较、鉴别，也要触摸周围的健康组织（包括对称的部位）。根据不同的组织，不同的部位或深浅，采用的方法和力度也不一样。浅表病变在触摸时不要过于用力，肌肉深层的病变必须用中等的力量才能找到痛点，近骨膜处损伤或关节微小移位往往用力较重才能发现。其触诊法主要有如下几种：
１．手指触诊法
最常用的方法。检查局限性病变时，一般用拇指或食指指腹触诊；病变范围微小或病变在骨突的侧方（如棘突的侧方）时，还可以用拇指指腹的两侧按压寻找。由于指腹的感觉灵敏，因此可辨别或感觉组织的厚度、硬度、柔韧度及弹性等，还能准确地给患部适当的压力刺激，以诱发病变部位的疼痛。手指触诊法在触摸脊柱时，又分为三指、双拇指和单拇指触诊法：
（１）三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法：中指驾在棘突顶上，食、无名二指分别放在棘突旁，迅速沿脊柱滑动，以觉察生理曲线是否存在，或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再查棘上胸韧带有无变化、棘突有无偏歪等。
（２）双拇指触诊法（也称“八”字触诊法）：双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字式，用双拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向，或与脊柱纵轴方向垂直，按顺序依次左右分拨，检查有无纤维断离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差等，同时查棘突位置和棘间隙大小的变化等。
（３）单拇指触诊法：用一手拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱纵轴方向垂直，按次序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤和解剖位置的异常。
２．手背触诊法
主要用于测定皮肤的温度。
３．双手触诊法
主要用于检查关节。即用一手操纵关节远端的骨骼，另一手放在受检查的关节作触诊。例如，要寻找关节间隙或了解是否有错位，以操纵关节远端 骨骼的手运动远端，则关节间的相对运动容易被另一手探知。
４．肘压触诊法
对于深部的病变，需用较大的力量才能刺激或触到病变部位。因肘压可使力传递较深，故可用肘压法。例如，腰部深层和臀部深层的病变，可通过肘压法来触之。
５．探棒触诊法
对于肌肉丰厚，病变部位较深，面积不大的病变，手指的压力不够，而肘压的面积又太大，不能很好寻找到病灶点或压痛点，此时可以借助探棒（像探针一样，一般用优质木、牛角、塑料制成）来按压探查，以寻找敏感点。如遇到腰部或臀部深层的病变。
６．探针触诊法
对更细微而较表浅的病变部位，用指腹侧方探摸面积显得过大，可改用探针或火柴头来按压，以寻找敏感点。如枕大神经病在枕部可用探针来寻找病变点。
７．组织分层触诊法
在组织丰厚，分层多的部位，区分病变在哪一层是件较困难的事。触诊时可利用肌纤维的走向来区别。一般顺着肌纤维走向推动，肌肉一般不受较大的刺激；垂直于肌纤维走向推动，肌肉感觉到较大的刺激。例如在背部，表层是上肢肌，纤维基本上是横行走向；深层是竖脊肌，肌纤维是纵行走向。手指纵向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变部位在上肢肌；反之，向横行方向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变在竖脊肌。
二、触诊的要点
１．触诊的按压方向应当是与骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易诱发疼痛反应，从而有利于找出病变部位。如腰三横突综合症，按压方向应正好是横突尖指向的平面。棱形肌损伤按压的方向是肩胛骨内缘指向的平面。
２．查体时应以压痛部位为准，而不应以患者平时感觉到的疼痛部位为准。因为，深部疼痛感觉定位不清晰，患者自己往往找不到具体的病痛点，而真正的压痛点却不是患者平时感觉到的痛点。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，医生应细心查体，准确判断。
3．触诊时应注意对比检查，以便比较鉴别其异常改变。即注意对比肌紧张程度、皮肤的温度、皮下结节、条索、硬块等，应与相对称的健康组织对照以助确诊。
４．触诊时要根据手感和病人的反应悉心体会，即根据软组织异常改变的性状和特点，压痛的部位及性质，病人的反应，损伤点在浅层还是深层等进行定性定位。再根据自己对解剖的熟悉和丰富的经验，加以综合分析、体会。最后作出判断：是新鲜损伤还是陈旧性损伤；关节是否发生微小移位，移位的方向和程度，是否影响到神经、血管等。
５．确定棘突有无偏歪时，应注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需触摸、比较下述四条线才能判定（注意与先天畸形区别）。
（１）中心轴线：又称后正中线，为通过脊柱中心的想象的一条直线。
（２）棘突侧线：（棘突旁线）通过各棘突侧缘的连接线。
（３）棘突顶线：即每个棘突上、下角的连线，各棘突顶线的连线重叠于或平行于中心轴线（在中心轴线的矢状面内）。
（４）棘突尖线：是上位棘突下角尖与下位棘突上角尖间的连线。
正常人两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。椎体发生不同的移位时，棘突则会出现相应的变化。这些变化可用拇指触诊检查，并与相邻上下棘突相比较。必要时使脊柱前屈、后伸及左右旋转，反复对比就能作出正确判断。个别时候能遇到棘突有先天变异者，可酌以顶线为主，与中心轴线相比较。
（一） 病史特点
1、 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的.活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2、腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。
3、 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
4、 下肢疼痛的性质。下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
5、病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2—6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。
6、 马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。
7、 椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
8、 牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
（二）理学检查
由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应，神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。
1、 胸、腹部垫枕试验临床意义
（1） 胸部垫枕试验阳性，提示腰椎管内病变。
（2） 腹部垫枕试验阳性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。
2、 腰脊柱侧弯试验临床意义
（1） ①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为阳性体征，可判断有椎管内发病因素。
②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也示为本试验阳性。
（2） 若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。
（3） 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
3、胫神经弹拨试验临床意义
凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。
（一） 腰椎管内病变
1、 腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L。5—S。1之间的功能（其余的25%功能由L2—5完成）。当L。5—S。1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，主要由腰椎2—5节段完成后伸活动。以上情况使L。5—S。1节段影响较小，因而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L。3—4/L。4—5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该是L。5—S。1部位。
2、腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。
3、神经定位体征。具很高的诊断价值，但临床表现较晚。
（1） 感觉减退或消失 。腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。
①大腿外侧皮区。来自腰丛（L。2、3）神经分支。
②小腿前内侧皮区。来自腰丛（L。4）神经分支。
③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛（L。5—S。1）神经分支。
④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛（L。5—S。1、2）神经分支。
（2） 肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L。2、3、4节段性受累（伸膝↓）；胫前肌肌力减弱反映L。4节段受累（足背伸↓）；伸拇长肌肌力减弱反映L。5节段受累（拇背伸↓）；足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S。1节段受累（足趾跖屈↓）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（锦鸡站立）可提示S。1神经节段受累与否。
（3） 反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L。3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S。1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
4、俯卧位屈膝伸髋试验。L。4—5椎间盘突出刺激压迫L。5神经根，此项试验可以阳性。但是，如L。5—S。1椎间盘突出刺激压迫S。1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L。4—5节段与L。5—S1节段神经损害。
（二） 腰椎管外软组织损害
1、 压痛点与牵涉痛
（1） 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。
（2） 牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。
2、 功能检查。可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。
（1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；
（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；
（3）髋外展试验：臀中小肌；
（4）髂胫束紧张试验；
（5）髋内旋试验：梨状肌；
（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；
（7）膑下脂肪垫挤压征；
（8）麦氏试验：半月板；
（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；
（10）股神经紧张试验。
三、区别性质。依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。
（一）椎管内疾患
1、 肿瘤或特异病变
（1） 肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。
（2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。
（3） 脊髓空洞症、多发性硬化。
2、 常见疾患。
（1） 腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）。
（2） 胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）。
（3） 腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）。
（4） 软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。
（二）椎管外病变。
1、 肿瘤或特异病变
（1） 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。
（2） 脊柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。
2、 风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
3、 脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患（甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症）。
4、 血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。
5、 软组织损害（含肌筋膜痛综合征、纤维肌痛综合征）。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位的损伤性无菌性炎症反应。
强刺激的推拿手法
疗和对慢性椎管外软组织损害的诊断；在不断发掘出新的运用前境中，更扩大了强刺激推拿手法的适应症，比如：各科凝难杂症伴随有椎管外软组织损害者，运用强刺激推拿可取得立竿见影之治疗效果。
强刺激推拿手法作用耙点—即压痛点，是其治疗与诊断准确的可靠目标。强刺激推拿有效，则属于软组织损害病变范畴，银质针或椎管外软组织松解手术才有效；反之则无效。正确认识人体椎管外软组织损害具有特定规律性压痛点的基础上，在其上行滑动按压，可以达到消除局部病灶无菌性炎症的治疗目的（病变初期轻症）；对病变严重病史较久远者，也能起到暂时缓解临床症状，消除部份无菌性炎症的诊断作用；在部份椎管外软组织损害相关各科凝难征象病例中，能立竿见影地使这些征象立即消失，起到“急则治其标，缓则治其本”的祖国传统医学相同的指导作用。
比如：顽固性呃逆、急性胃痛、肾结石急性硬阻性腰痛、肠硬阻、软组织损害受到病毒感染诱发的耳鸣与脑鸣或视物不清、软组织害性眩晕、头痛等等杂症征象，在其各自高度敏感性压痛点行强刺激推拿，都可取得意想不到比传统静脉运用止痛剂或治疗药物产生更快速的止痛效果或使临床严重征象消失之目的，然后再进行对因常规治疗。
诊断方面：强刺激推拿用于指导银质针治疗，寻找原发性椎管外软组织损害病灶，当强刺激推拿后主诉疼痛与征象缓解，则该推拿区域软组织病变与主诉症状部位有密切相关性，银质针治疗也就有效。但也必须根据人体解部学知识、人体软组织的生物力学与软组织外科学理论将人体椎管外软组织损害看成一个有机的整体，因为一处的软组织损害会通过生物力学变化而影响到它处一处或多处软组织生物力学发生变化，从而出现全身具有特定规律性的继发性软组织损害而出现复杂多变的临床症状与体征。
操作：准确寻找压痛点的基础上，视患者赖受情况，先于压痛点上施加较轻压力不变维持一定时间，然后再加重一定力量再维持一定时间（每次约30秒），患者感觉疼痛减轻后再行滑动按压，每处压痛点操作约2分钟。此时患者即感按压部位比治疗前大大减轻，并在它处压痛点用同法进行推拿。如果将患者所有规律性压痛点推拿完后，患者会感到主诉症状部位症状大大减轻或消失，全身轻松，头脑清醒；此时证明推拿手法正确。如要达到此目的，则必须经过长期不断研究椎管外软组织损害性压痛点规律与刻苦操练强刺激推拿技术，因为人体椎管外软组织损害压痛点变化规律是无止境的，它会因为治疗的变化而变化。
强刺激推拿手法同于椎管外软组织松解手术（称为“以指代刀”），当作用力直接作用于病灶区域时，会使病灶部位的感觉神经未梢受到破坏，同时毛细血管破裂出血，产生新的损伤。当破坏了感觉神经未梢后，会出现即时的治疗效果，减除了疼痛；但由于新的损伤，推拿部位会产生损伤性炎性反应过程，推拿部位会产生轻度炎性刺激疼痛（一般2—4天左右），但轻于治疗前的主诉症状，当新的损伤性炎性反应过后，即可表现明显的治疗作用：疼痛减轻，肌痉挛缓解，起到了以松治疗的临床疗效。所以强刺激推拿手法的治疗间隔时间为3—4天为好。
压痛点强刺激推拿只适用于椎管外软组织损害的诊断与治疗，所以必须首先运用腰脊柱三个试验对腰脊柱椎管内外进行鉴别后才实用，对颈脊柱则结合颈椎六种功能活动如推拿后症状明显缓解与否，则可鉴别颈脊柱椎管内外软组织病变。
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