【精选】场地租赁合同范文锦集4篇

　　在人们越来越相信法律的社会中，合同对我们的帮助越来越大，签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。那么问题来了，到底应如何拟定合同呢？以下是小编帮大家整理的场地租赁合同5篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

【精选】场地租赁合同范文锦集4篇

场地租赁合同篇1

　　出租人（甲方）：_________

　　承租人（乙方）：_________

　　根据《中华人民共和国合同法》、《北京市生活消费品、生产资料市场管理条例》等有关法律、法规的规定，双方就租赁场地从事经营的有关事宜经协商达成协议如下：

　　第一条租赁场地

　　乙方承租甲方_________（层／厅）_________号场地，面积_________平方米，用途以乙方营业执照核准的经营范围为准；库房面积_________平方米，库房位置为_________，市场场地租赁合同。

　　第二条租赁期限

　　自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，共计_________年_________个月；其中免租期为自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日。

　　第三条租金

　　本合同租金实行（一年／半年／季／月）支付制，租金标准为_________；租金支付方式为（现金／支票／汇票／_________）；第一次租金的支付时间为_________年_________月_________日，第二次租金的支付时间为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，_________。

　　第四条保证金

　　是否收取保证金由双方协商约定，相关事宜见《北京市市场场地租赁保证金合同》。

　　第五条保险

　　1．甲方负责投保的范围为：公共责任险、火灾险、_________。

　　2．乙方自行投保的范围为：_________。

　　第六条甲方权利义务

　　1．依法制订有关治安、消防、卫生、用电、营业时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。

　　2．协助各级行政管理机关对违反有关规定的乙方进行监督、教育、整顿。

　　3．应按约定为乙方提供场地及相关配套设施和经营条件，保障乙方正常经营。

　　4．除有明确约定外，不得干涉乙方正常的经营活动。

　　5．应对市场进行商业管理，维护并改善市场的整体形象，包括：对商品品种的规划和控制、功能区域的划分、商品档次的定位、商品经营的管理及质量管理；服务质量管理；营销管理；形象设计；市场调研；公共关系协调；纠纷调解；人员培训；_________。

　　6．应对市场进行物业管理，并负责市场内的安全防范和经营设施的建设及维护，包括：建筑物（包括公共区域及租赁场地）的管理及维修保养；对乙方装修的审查和监督；水、电、气、空调、电梯、扶梯等设备、管道、线路、设施及系统的管理、维修及保养；清洁管理；保安管理并负责市场的公共安全；消防管理；内外各种通道、道路、停车场的管理；_________。

　　7．做好市场的整体广告宣传，并保证每年广告宣传费用不低于市场当年租金总额的_________％，合同范本《市场场地租赁合同》。

　　8．_________。

　　第七条乙方权利义务

　　1．有权监督甲方履行合同约定的各项义务。

　　2．应具备合法的经营资格，并按照工商行政管理部门核准的经营范围依法亮证照经营。

　　3．应自觉遵守甲方依法制订的各项规章制度及索票索证制度，服从甲方的监督管理。

　　4．应按期支付租金并承担因经营产生的各项税费。

　　5．应爱护并合理使用市场内的各项设施，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的还应承担修复或赔偿责任。

　　6．应按照约定的用途，本着公平合理、诚实信用的原则依法经营，不得损害国家利益及其他经营者和消费者的合法权益，并承担因违法经营造成的一切后果。

　　7．将场地转让给第三人或和其他租户交换场地的，应先征得甲方的书面同意，按规定办理相关手续，并不得出租、转让、转借营业执照。

　　8．应按照甲方的要求提供有关本人或本企业的备案资料。

　　9．建筑物外立面及建筑物内部非乙方承租场地范围内的广告发布权归甲方所有，未经甲方同意，乙方不得以任何形式在上述范围内进行广告宣传。

　　10．_________。

　　第八条合同的解除

　　乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同，乙方应按照_________的标准支付违约金：

　　1．在租赁期限内因违法经营被有关行政管理部门吊销、收回经营证照的。

　　2．未按照约定的用途使用场地，经甲方_________次书面通知未改正的。

　　3．利用场地加工、销售假冒伪劣商品的。

　　4．进行其他违法活动累计达_________次或被新闻媒体曝光造成恶劣影响的。

　　5．将场地擅自转租、转让、转借给第三人，或和其他租户交换场地的。

　　6．逾期_________日未支付租金或水电、_________等费用的。

　　7．违反保证金协议的有关约定的。

　　8．未经甲方同意连续_________日未开展经营活动的。

　　9．违反甲方依法制订的规章制度情节严重或拒不服从甲方管理的。

　　10．_________。

　　甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，应提前_________日书面通知对方，经协商一致后办理解除租赁手续，并按照_________的标准向对方支付违约金。因甲方自身原因提前解除合同的，除按约定支付违约金外，还应减收相应的租金，并退还保证金及利息。

　　第九条其他违约责任

　　1．甲方未按约定提供场地或用水、用电等市场内的经营设施或条件致使乙方不能正常经营的，应减收相应租金，乙方有权要求甲方继续履行合同或解除合同，并要求甲方赔偿相应的损失。

　　2．甲方未按约定投保致使乙方相应的损失无法得到赔偿的，甲方应承担赔偿责任。

　　3．乙方未按照约定支付租金或水电等费用的，应每日向甲方支付迟延租金或费用_________％的违约金。

　　4．_________。

　　第十条免责条款

　　因不可抗力或其他不可归责于双方的原因，使场地不适于使用或租用时，甲方应减收相应的租金。如果场地无法复原的，本合同自动解除，应退还乙方保证金及利息，双方互不承担违约责任。

　　第十一条续租

　　本合同续租适用以下第_________种方式：

　　1．乙方有意在租赁期满后续租的，应提前_________日书面通知甲方，甲方应在租赁期满前对是否同意续租进行书面答复。甲方同意续租的，双方应重新签订租赁合同。租赁期满前甲方未做出书面答复的，视为甲方同意续租，租期为不定期，租金标准同本合同。

　　2．租赁期满乙方如无违约行为的，则享有在同等条件下对场地的优先租赁权，如乙方无意续租的，应在租赁期满前_________日内书面通知甲方；乙方有违约行为的，是否续租由甲方决定。

　　第十二条租赁场地的交还

　　租赁期满未能续约或合同因解除等原因提前终止的，乙方应于租赁期满或合同终止后_________日内将租赁的场地及甲方提供的配套设施以良好、适租的状态交还甲方。乙方拒不交还的，甲方有权采取必要措施予以收回，由此造成的损失由乙方承担。

　　第十三条争议解决方式

　　本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请有关部门调解解决，协商或调解解决不成的，按下列第_________种方式解决（只能选择一种）：

　　1．提交_________仲裁委员会仲裁；

　　2．依法向_________人民法院起诉。

　　第十四条其他约定事项

　　1．在租赁期限内场地所有权发生变动的，乙方依照本合同享有的承租权利不受影响。

　　2．_________。

　　第十五条本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式_________份，甲方_________份，乙方_________份，_________。

　　第十六条双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

　　甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，规章制度的内容与合同约定相冲突的，以本合同为准，但国家法律、政策另有规定的除外。

　　出租人（盖章）：_________ 承租人（盖章）：_________

　　住所：_________ 住所：_________

　　营业执照号码：_________ 营业执照号码：_________

　　市场登记证号码：_________ 身份证号码：_________

　　法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________

　　委托代理人（签字）：_________ 委托代理人（签字）：_________

　　电话：_________ 电话：_________

　　_________年___月___日 _________年___月___日

　　签订地点：_________ 签订地点：_________

场地租赁合同篇2

　　甲方：_______________

　　联系地址：___________

　　乙方：_______________

　　联系地址：__________

　　就本协议第一条所指的地面活动(“有关活动”)之相关事宜，甲乙双方经友好协商达成以下协议：

　　一、有关活动

　　1、活动名称

　　_____________________________________

　　2、举办时间和地点

　　时间：________年________月________日

　　地点：______________________________

　　二、甲方的责任

　　1、由________年_____月_____日，甲方将校内的体育馆演出场地租与乙方，作为本次活动广州赛区的其中一个准决赛会场。如因校内主管部门需占用同一场地，则甲方须于_____年_____月_____日前通知乙方，并双方友好协商解决。逾期通知，则视为甲方违约。

　　2、甲方负责活动当天的场地保安工作;

　　3、甲方允许乙方/或乙方邀请的其它人于活动时间内在活动现场的舞台上进行表演;

　　4、甲方负责提供场地的灯光及音响系统予乙方使用，并提供活动所需的电力，同时须派出专业的控制人员协助乙方;

　　5、甲方负责提供独立的vip化妆间及公用化妆间各一个;

　　6、甲方将提供一个独立的储物室供乙方存放活动物料;

　　7、甲方将于校内人流密集的地点提供两个面积不大于2米×4米的空间供乙方作为活动咨询点使用;

　　8、甲方将容许乙方的舞台及灯光音响等相关活动设备提早于活动前一晚(即_____年_____月_____日)进场进行安装及调试的工作，以确保活动的顺利进行;

　　(9)在乙方的相关物料进场并进行安装调试时，甲方须提供场地的电力工程人员在场协助;

　　(10)甲方不得向任何第三者或公众透露本协议的内容和在履行本协议过程中得到的有关乙方的任何保密性商业信息。

　　三、乙方的责任

　　1、乙方应及时提供其委托甲方就有关活动向有关部门报批手续的授权委托书以及有关活动的具体方案;

　　2、乙方应按照有关国家机关批准的有关活动内容举办有关活动。如因为超越有关国家机关批准的有关活动范围引起的有关活动被取消，乙方将负全部责任;

　　3、乙方邀请的第三方搭建或执行公司，应积极配合甲方的协调工作;并确保搭建工作的安全，如产生不良隐患应及时排除解决;并对此工作承担相应的责任。

　　4、乙方不得向任何第三者或公众透露本协议的内容和在履行本协议过程中得到的有关甲方的任何保密性商业信息。

　　四、费用和支付

　　1、乙方总共应支付人民币__________元整(rmb_______________)，作为甲方提供本协议第二条所指服务的费用;

　　2、乙方应在_____月_____日前，向甲方支付现金人民币__________元整(rmb_______________)作为预付费用，甲方应在收到款项后提供相应的`收据;

　　3、乙方将在整个现场活动结束后的_____个工作日内将剩余费用(即人民币__________佰元整(rmb_____)，以现金的方式支付予甲方。甲方应在收到款项后提供相应的收据;

　　4、除本协议规定之外，甲乙双方同意按照本协议的规定各自承担由于其各自履行本协议规定的义务和责任而发生的所有费用，包括但不限于中国法律规定的有关税费和政府规费;

　　5、乙方在按照本协议规定向甲方全数支付了有关费用后，对甲方不再负有任何支付义务。

　　五、本协议自双方签约日期起生效。

　　甲方：乙方：

　　代表(盖章)：代表(盖章)：

　　xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日

场地租赁合同篇3

　　出租人（甲方）：__________

　　承租人（乙方）：__________

　　根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，双方就租赁场地从事经营的事宜经协商达成协议如下：

　　第一条租赁场地

　　乙方承租甲方__________（层/厅）__________号场地，面积__________平方米，用途以营业执照核准的经营范围为准；库房__________平方米，库房位置为_______________。

　　第二条租赁期限

　　自__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止，共计_____年_____个月；其中免租期为自__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日。

　　第三条租金

　　本合同租金实行（一年/半年/季/月）支付制，租金标准为_______________；租金支付方式为（现金/支票/汇票/__________）；第一次租金的支付时间为__________年_____月_____日，第二次租金的支付时间为__________年_____月_____日至__________年_____月_____日，____________________。第四条保证金

　　保证金属于双方约定事项。

　　自本合同签订之日起_____日内，乙方（是/否）应支付本合同约定租金总额_____%计_____元的保证金，作为履行合同和提供商品服务质量的担保。乙方支付保证金的，甲方则以市场当年租金总额的2-5%作为市场整体性的对应保证金，作为履行合同的担保。保证金的交付、保管、支取、返还等事宜见合同附件。

　　第五条保险

　　甲方负责投保的范围为：公共责任险、火灾险、____________________。乙方自行投保的范围为：____________________。

　　第六条甲方权利义务1、依法制订有关治安、消防、卫生、用电、营业时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。

　　2、协助各级行政管理机关对违反有关规定的乙方进行监督、教育、整顿，直至单方解除合同。

　　3、应按约定为乙方提供场地及相关配套设施和经营条件，保障乙方正常经营。

　　4、除有明确约定外，不得干涉乙方正常的经营活动。

　　5、应对市场进行商业管理，维护并改善市场的整体形象，包括：对商品品种的规划和控制、功能区域的划分、商品档次的定位、商品经营的管理及质量管理；服务质量管理；营销管理；形象设计；市场调研；公共关系协调；纠纷调解；人员培训；______________________________。

　　6、应对市场进行物业管理，并负责市场内的安全防范和经营设施的建设及维护，包括：建筑物（包括公共区域及租赁场地）的管理及维修保养；对乙方装修的审查和监督；水、电、气、空调、电梯、扶梯等设备、管道、线路、设施及系统的管理、维修及保养；清洁管理；保安管理并负责市场的公共安全；消防管理；内外各种通道、道路、停车场的管理；____________________。

　　7、做好市场的整体广告宣传，并保证全年广告宣传费用不低于市场全年租金总额的_____%。

　　________________________________________。

　　第七条乙方权利义务

　　1、有权监督甲方履行合同约定的各项义务。

　　2、应具备合法的经营资格，并按照工商行政管理部门核准的经营范围亮证照经营。

　　3、应按照约定的用途开展经营活动，自觉遵守甲方依法制订的各项规章制度及索票索证制度，服从甲方的监督管理。

　　4、应按期支付租金并承担因经营产生的各项税费。

　　5、应爱护并合理使用市场内的各项设施，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的还应承担修复或赔偿责任。

　　6、应按照各级行政管理部门的规定，本着公平合理、诚实信用的原则合法经营，不得损害国家利益及其他经营者和消费者的合法权益，并承担因违法经营造成的一切后果。

　　7、将场地转让给第三人或和其他租户交换场地的，应先征得甲方的书面同意，按规定办理相关手续，并不得出租、转让、转借、出卖营业执照。

　　8、应按照甲方的要求提供有关本人或本企业的备案资料。

　　9、建筑物外立面及建筑物内部非乙方承租场地范围内的广告发布权归甲方所有，未经甲方同意，乙方不得以任何形式进行广告宣传。

　　_______________________________________________________。

　　第八条合同的解除

　　乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同，乙方应按照__________的标准支付违约金：

　　1、不具有合法经营资格的，包括因违法经营被有关行政管理部门吊销、收回经营证照的。

　　2、未按照约定的用途使用场地，经甲方_____次书面通知未改正的。

　　3、利用场地加工、销售假冒伪劣商品的。

　　4、进行其他违法活动累计达_____次或被新闻媒体曝光造成恶劣影响的。

　　5、将场地擅自转租、转让、转借给第三人，或和其他租户交换场地的。

　　6、逾期_____日未支付租金的。

　　7、违反保证金协议的有关约定的。

　　8、未经甲方同意连续_____日未开展经营活动的。

　　9、违反甲方依法制订的规章制度情节严重或拒不服从甲方管理的。

　　_______________________________________________________。

　　甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，应提前_____日书面通知对方，经协商一致后办理解除租赁手续，按照_______________的标准向对方支付违约金，其他手续由乙方自行办理。因甲方自身原因提前解除合同的，除按约定支付违约金外，还应减收相应的租金，并退还保证金及利息。

　　第九条其他违约责任

　　1、甲方未按约定提供场地或用水、用电等市场内的经营设施致使乙方不能正常经营的，应减收相应租金，乙方有权要求甲方继续履行或解除合同，并要求甲方赔偿相应的损失。

　　2、甲方未按约定投保致使乙方相应的损失无法得到赔偿的，甲方应承担赔偿责任。

　　3、乙方未按照约定支付租金的，应每日向甲方支付迟延租金_____%的违约金。

　　_______________________________________________________。

　　第十条免责条款

　　因不可抗力或其他不可归责于双方的原因，使场地不适于使用或租用时，甲方应减收相应的租金。

　　如果场地无法复原的，本合同自动解除，应退还保证金及利息，双方互不承担违约责任。

　　第十一条续租

　　本合同续租适用以下第_____种方式：

　　1、乙方有意在租赁期满后续租的，应提前_____日书面通知甲方，甲方应在租赁期满前对是否同意续租进行书面答复。甲方同意续租的，双方应重新签订租赁合同。

　　租赁期满前甲方未做出书面答复的，视为甲方同意续租，租期为不定期，租金标准同本合同。

　　2、租赁期满乙方如无违约行为的，则享有在同等条件下对场地的优先租赁权，如乙方无意续租的，应在租赁期满前_____日内书面通知甲方；乙方有违约行为的，是否续租由甲方决定。

　　第十二条租赁场地的交还租赁期满未能续约或合同因解除等原因提前终止的，乙方应于租赁期满或合同终止后_____日内将租赁的场地及甲方提供的配套设施以良好、适租的状态交还甲方。乙方未按照约定交还的，甲方有权采取必要措施予以收回，由此造成的损失由乙方承担。

　　第十三条争议解决方式

　　本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请有关部门调解解决，协商或调解解决不成的，按下列第_____种方式解决（只能选择一种）：

　　1、提交北京仲裁委员会仲裁；

　　2、依法向_______________人民法院起诉。

　　第十四条其他约定事项

　　1、场地在租赁期限内所有权发生变动的，不影响本合同的效力。

　　_______________________________________________________。

　　第十五条

　　本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式_____份，甲方_____份，乙方_____份，____________________。

　　第十六条双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

　　甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，规章制度的内容与合同约定相冲突的，以本合同为准，但国家法律、政策另有规定的除外。

　　甲方（签字盖章）

　　签约日期：__________

　　乙方（签字盖章）

　　签约日期：__________

场地租赁合同篇4

　　出租方：(简称：甲方)

　　承租方：(简称：乙方)

　　根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，就承租方向出租方租赁办公用房事宜，双方达成如下协议：

　　第一条 甲方同意将位于_______市_________路____号___________的房屋出租给乙方使用。(见附一、平面图)

　　第二条 甲方出租给乙方的上述房屋面积共(建筑面积/使用面积)______平方米。

　　第三条 房屋承租期为____年，自____年__月__日至____年__月___日止。甲方给予乙方_____天装修期，自____年___月____日至_____年____月____日止，免收租金。

　　第四条 房屋租金为元天/平方米，年租金为人民币元(小写：￥______元)。该租金含费用

　　第五条 物业管理及其他服务：(注：水、电、暖气、空调等应约定费用计算标准、水电表的提供、由谁安装等)

　　第六条 甲方应于本合同签字盖章之日起_____日内，将上述租赁房屋交付给乙方。

　　第七条 租金交纳方式：年租金分两次以支票形式支付。每次支付六个月的租金，先付后用。

　　1、首期租金在承租房屋交付后_____日内，乙方向甲方支付;

　　2、以后各期租金在每六个月后，甲方通知乙方的______日内支付;

　　3、甲方必须向乙方及时出具正规房屋租赁税务专用发票或税务部门认可的专用发票。

　　第八条 承租房屋的修缮管理：

　　1、甲方保证乙方所承租的房屋正常使用，负责对房屋及其附着设施、设备的定期检查，承担正常的房屋维修。因甲方延误房屋维修而使乙方或第三者遭受财产损失或人身伤害的，甲方负责赔偿。如因乙方使用不当造成房屋或附着设施、设备损坏的，乙方负责修复或予以赔偿;

　　2、承租房屋如出现质量或其他问题影响乙方正常使用的，乙方可书面通知甲方，甲方应在接到通知时起24小时内给予维修，如甲方未履行维修义务的，乙方可以自行维修，维修费用甲方负担，由乙方从下期应缴纳的房租中扣除;

　　3、甲方维修房屋及其附着设施、设备，应提前2日书面通知乙方，乙方应积极协助和配合。甲方维修中如造成乙方财产损失或人身伤害的，甲方应承担赔偿责任。因乙方无理阻挠甲方进行维修而产生的后果，由乙方负责;

　　4、乙方如需对承租房屋原建筑物的结构及各种设备管线进行改造时，应事先征得甲方的书面同意，并由甲方协助向有关部门办理手续。

　　第九条 在租赁期内，甲方提供______________________位臵。作为乙方广告位臵，使用费每年人民币__________元。

　　第十条 在租赁期内，甲方承担下列义务：

　　1、依本合同约定将房屋及设备交付乙方使用;

　　2、及时提供水、电、空调、取暖、消防及其他公共设施供乙方使用，并保证所提供的设施、设备及相关服务符合国家或本地政府规定的标准;

　　3、保证承租房屋公共地方的清洁卫生;

　　4、除本合同另有规定外，不得干扰乙方对承租房屋的正常使用;

　　5、甲方不能擅自提前解约，如因特殊原因不能履行本合同，应提前2个月书面通知乙方协议解除本合同。

　　第十一条 在租赁期内，乙方承担下列义务：

　　1、自觉遵守治安、消防及大楼物业管理有关规定，依法与物业管理部门签订物业管理公约，遵守管理制度;

　　2、按时向甲方缴纳租金、物业管理费和其他相关费用;

　　3、未经甲方同意，乙方不得擅自改变承租房屋的结构和用途，乙方不得将该承租房屋转租、转借给第三者使用;

　　4、乙方不能擅自提前解约，如因特殊原因不履行本合同，应提前2个月书面通知甲方协议解除本合同。

　　第十二条 租赁期满，乙方仍需继续承租的，应提前一个月书面通知甲方。在同等条件下，乙方享有优先租赁权。

　　第十三条 违约责任

　　1、甲方保证本合同所述房屋为甲方所有，并有合法出租权。若本合同所述房屋发生产权、出租权及其他债权债务纠纷的，由甲方负责处理，并承担一切法律责任。由此给乙方造成的经济、名誉等损失，由甲方负责赔偿;

　　2、由于甲方原因至使本合同无法全部或部分履行，甲方应于_________日内返还乙方已交而未到期的租金，并按照年租金的10%向乙方支付违约金;如乙方对承租房屋进行装修的，应按实际投入装修费用分________年平均折旧，甲方扣除折旧费后，按装修资产剩余价值赔偿给乙方;甲方违反本合同第十条第1、2项规定超过5个工作日的，应按本条承担违约责任，同时乙方有权解除合同;

　　3、乙方无故违反本合同约定，不按期缴纳租金、物业管理费及其他相关费用的，又未能得到甲方同意的，每延期一日向甲方支付拖欠款项万分之五的滞纳金;

　　4、未经甲方书面同意，乙方擅自改变承租房屋的结构和用途或将房屋转租、转借的，甲方有权要求乙方限期改正，乙方未按期改正的甲方有权解除本合同，并要求乙方承担相应的违约责任。

　　第十四条 其他约定______________________

　　第十五条 本合同未详尽之处，甲乙双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

　　第十六条 本合同的签订、解释、履行均受中华人民共和国法律管辖，如本合同在履行中发生争议，双方协商不能解决，则提交房屋所在地法院裁决。

　　第十七条 本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。

　　第十八条 本合同一式肆份，甲、乙双方各执贰份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日

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