不予起诉申请书（精选12篇）

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不予起诉申请书（精选12篇）

　　在如今这个年代，我们会经常使用申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。我们该怎么写申请书呢？以下是小编帮大家整理的不予起诉申请书，欢迎阅读与收藏。

不予起诉申请书（精选12篇）

　　不予起诉申请书 1

　　申请人：

　　地址：

　　电话：

　　案由：申请人因xxxx人民检察院对陈xx涉嫌故意伤害致死案审查起诉一案，提出以下申请：

　　请求目的：

　　对xx涉嫌故意伤害致死案做不予起诉陈xx的决定。

　　事实和理由：

　　申请人受故意伤害致死案嫌疑人陈xx和其父亲（法定监护人）委托为陈伟的辩护人，经过查阅查阅xxxx公安局对本案的《起诉意见书》和本案法医鉴定《四川华西医学鉴定中心法医病理学报告》（法会20xx-287），以及会见嫌疑人陈xx，和调查了解了部分知情人员；现提出以下辩护意见做为对申请不予起诉陈xx的事实和理由。

　　一、据xx供述，因xx于xx年xx月xx日被xx殴打，xx（本案另一嫌疑人）等就自发到何xx家门口找xx为xx说理。陈xx并没有召集他们去打本案受害人何xx，那时陈伟根本不认识何xx，完全不可能召集人去打受害人。受害人出来是跟xx争吵，xx并没有和受害人争吵，受害人是和xx扭在一起，陈xx并没有和受害人扭在一起，反而是想劝架，更是没有任何殴打受害人的行为。xxxx公安局对本案的《起诉意见书》对是谁与受害人争吵和扭在一起描述不清，是谁如何殴打受害人的什么部位和将其打死更是描述不清。

　　二、据本案法医鉴定《四川华西医学鉴定中心法医病理学报告》（法会20xx-287），没有任何受害人任何部位有被殴打致使红肿淤血和其他被殴打外伤的描述与鉴定结论，因此认定陈xx有对受害人进行殴打的关键证据没有，此对此不能构成陈xx有对受害人故意伤害的客观行为的证据锁链，对xx涉嫌故意伤害的证据明显不足。

　　三、法医鉴定《四川华西医学鉴定中心法医病理学报告》（法会20xx-287）认为受害人与人争吵和肢体接触是死亡的促进因素是不客观的；受害人与人争吵和肢体接触只是xxxx公安局送检时的描述，该法医鉴定不能认定受害人与人争吵的事实，尸检上也没有受害人与嫌疑人肢体接触的痕迹描述，当然也不能认定有肢体接触。而且假如有争吵和肢体接触的事实，法医也因在该情形导致受害人有什么样的生理变化，特别是有什么样的`病理变化的基础上才能认定是否该情形促进了被害人死亡，而该法医鉴定并没有这些生理病理理由依据。根据常识很容易理解与人争吵和肢体接触一般是不可能致人死亡的，受害人的原有疾病和饮导致而心源性猝死是无疑的死亡原因。

　　四、就算与人争吵和肢体接触是死亡的促进因素，显然争吵不属于故意伤害；肢体接触也不一定是殴打，所以肢体接触与故意伤害是两个概念。本案当时除了嫌疑人与受害人有肢体接触外，受害人的儿媳张xx、120抢救的医生等都有和受害人都有肢体接触，根据xxxx公安局的意见岂不是他们都要涉嫌被追究对受害人故意伤害致死的刑事责任。

　　综上所述，申请人认为本案起诉嫌疑人陈xx的事实不清、证据不足；而且该嫌疑人案发时不满16周岁，且故意伤害致死的认定和量刑的刑级很高，因此在本案的事实和证据都模糊的情况下起诉和追究依法陈xx本不应有的刑事责任，对陈xx是很不公平的，甚至是一种将影响他一生的一种伤害。申请人也了解到受害人的家庭背景和在xx县的关系网与影响力，以及政府部门人员与领导对司法机关工作的干涉与影响，希望你处能尽力

　　保持司法的独立与公正；依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第15条第1项对嫌疑人陈xx作出不予起诉的决定，以维护陈xx的合法权利和维护正常的司法秩序和社会秩序。

此致

xxxx人民检察院

申请人：

　　xx年xx月xx日

　　不予起诉申请书 2

　　(xx)xx检刑不诉第xx号

　　犯罪嫌疑人王xx，男，25岁，汉族，湖南省株州市人，初中文化程度，系xx压塑制品厂工人，住xx市北郊王庄二队，因本案于xx年xx月xx日经我院批准，同年xx月xx日由xx县公安局执行逮捕。

　　犯罪嫌疑人流氓罪一案，经xx县公安局侦查终结，于xx年xx月xx日移送我院。现经我院查明：

　　xx年xx月xx日晚12时许，犯罪嫌疑人王xx随同李xx(已起诉)、朱xx(已起诉)到xx县xx转盘路个体户周xx餐馆就餐，三人共喝白酒23斤，应付人民币79元，李xx以钱未带够和以后常来照顾生意为由只付给人民币66元，便扬长而去，店主敢怒不敢言。次日凌晨1时许，犯罪嫌疑人王xx又随同李xx、朱xx到xx转盘路艾xx录像厅看录像，李、朱纠缠店主艾xx让其换武打片，艾不从，李、朱对艾扬言：

　　“如不换，就砸坏录像机，封录像厅的门。”犯罪嫌疑人王xx对李、朱进行劝阻说：“算了，算了”，才未能打起来。凌晨3时许，李、朱又闯进南郊xx餐馆寻衅闹事，犯罪嫌疑人王xx又从中劝阻。在受到李的斥责后，准备独自回厂。此时，餐馆职工包xx要去南郊派出所报案，被正要回厂的.王xx发觉，王抓住包xx质问为什么偷其自行车，并对包拳打脚踢，直到包跪下叩头求饶。

　　以上事实，有在场证人证言，现场勘查笔录等证据在卷证实。

　　综上所述，犯罪嫌疑人王xx在李xx等流氓一案中，不仅没有参与，而且还有多次劝阻的行为；殴打包是基于双方的误会，属违法行为，不构成犯罪。本院根据《中华人民共和国刑法》第13条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第15条第1款以及第140条第1款、第2款之规定，决定对犯罪嫌疑人王xx不起诉，予以释放。

　　被害人如不服本决定，可在收到本决定书后的7日内，向本院提出申诉。

检察长：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　不予起诉申请书 3

xx市人民检察院：

　　我是xx，男，xx年xx月xx日生，住江西省兴国县兴家镇中心街40号，身份证号码：xx。我因涉嫌虚报注册资本，被赣州市公安局立案侦查，现已移送至你院审查起诉。案件事实如下：我拟注册赣州友德成衣制品有限公司，委托赣州尼漫亿咨询有限公司全权办理。我对赣州尼漫亿咨询有限公司办理公司注册的`具体情况并不知情。我因不懂法，听信赣州尼漫亿咨询有限公司的欺骗性说辞，嫌虚报注册资本，我没有主观故意。取得公司营业执照后，我依法经营、按章纳税，不存在欺骗他人的情

　　况，更未造成他人任何经济损失。事发后，我积极配合公安机关侦查工作。我认为，我虚报注册资本的行为情节显著轻微、危害不大，现向你院提出免予起诉申请，请批准。

申请人：

　　xx年xx月xx日

　　不予起诉申请书 4

各位法院领导：

　　我是xxxx，身份证号码为xxxx，居住在xxxx市区。我因为xx件事情被警方调查，现在依据本人的认真思考和深刻认识，希望向法院提出不予起诉申请书。

　　首先，我承认自己的错误，承认自己的行为给社会造成了不良的影响，给自己带来了极大的伤害。我深刻意识到自己的错误，也意识到了自己不该做的`事情，因此我现在认识到自己的过错，真心感到悔恨和内疚。

　　其次，我是一个普通的公民，能力和经济都非常有限，一旦被起诉将会身陷法律洪流之中，我将面临更大的经济和精神压力。而且，我还有老小需要养活，如果被起诉，将会给我的家庭带来重重负担。

　　此外，如果我因此事被起诉，将会对我的未来产生极大的影响。我年纪还很轻，正处在最宝贵的青春时期，一旦留下案底，将会造成极大的心理压力和不良的影响，不利于我今后的生活和事业。

　　最后，我希望法院能够给我一个宽恕的机会。我深信，一次错误不应该代表一个人的全部。我已经认清错误，愿意承担对于自己所犯错误的一切责任和后果，我向法院郑重承诺，今后我一定会为社会做出更多的贡献，并且严格遵守国家的法律和法规。

　　以上就是我的不予起诉申请书，希望法院能够给我一个宽恕的机会，让我有机会重新开始，为社会贡献力量。

此致

敬礼！

　　申请人：xxxx

　　日期：20xx年xx月xx日

　　不予起诉申请书 5

　　申请人：xx，住址：xx，身份证号码：xx，电话：xx

　　案由：申请人因xxxxx市xx人民检察院对xx涉嫌交通肇事罪审查起诉一案，提出以下申请：

　　请求目的：

　　对xx涉嫌交通肇事罪做不子予起诉的.决定。

　　事实和理由：xx

　　关于xx驾驶小客车不慎撞死B交通事故责任纠纷一案，经xx公安局交警大队组织申请人和受害人家属调解，以达成调解一致，并赔偿到位。调解达成的共计xx万元赔偿款已经全额支付到位。

　　鉴于：

　　一、犯罪嫌疑人xx平时表现一贯良好，历史上无违法犯罪记录。

　　事后积极赔礼道歉，有明显的悔罪表现。

　　二、犯罪嫌疑人xx已经xx岁，年事已高，身体状态不佳，其有十年的糖尿病史，也伴有腰间盘突出、高血压等疾病，若予以刑事羁押或者承担其他刑事责任后果恐不堪设想。

　　三、犯罪嫌疑人xx涉嫌罪名系非暴力性犯罪，且是过失犯罪，不具有社会危害性。

　　四、犯罪嫌疑人xx并未逃逸，且具有自首情节，主观恶性小，情节较轻微。

此致

xx人民检察院

申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　不予起诉申请书 6

尊敬的法官：

　　我是xx公司的员工，因工作需要被派往xx个省份。在此期间，因我疏忽大意，触犯了该省份的一些法律规定，被当地公安机关刑拘。但经过我与当地警方的积极沟通，我已经意识到自己的错误，并积极采取了改正措施。出于对法律的`遵守和对人生的规划，我计划在出所后积极改正自己的错误，积极投入工作和生活中，按照法律规定要求的时间向有关机关缴纳罚款。同时，我也深切地体会到了法律的严肃性和重要性，不再有类似错误行为发生。

　　尊敬的法官，我认为我的行为属于违法而非犯罪，而且我已经积极采取了改正措施并无其他不良记录，因此我诚恳地请求您不予起诉，并顺利解决此次违法行为。

　　我深知自己的行为已经给家庭和公司带来影响，给公民的安全造成危害，对此我深感惭愧和懊悔。在此，我向受害人表示深深的歉意，并表达我对法律的尊重和信任。

　　最后，我再次向尊敬的法官表达我的诚挚感谢和敬意，并深切期望您能够给予包容和宽容。我深信，在您宽容的眼光和宽广的胸襟下，我一定会荣耀地走出误区，享受安宁，成为对社会有益的人。

　　此致！

敬礼！

　　申请人：

　　申请日期：

　　不予起诉申请书 7

　　申请人：xx，性别：男，民族：回族，出生年月：20xx年xx月xx日出生，职业：农民，住xx，电话：xx。

　　申请事项：

　　申请人于xx年在北京盛元承安资产管理有限公司乐人多元集木合资平台网上贷款4000多元，具体数额记不清了，现该平台申请固原市中级人民法院执行仲裁裁决书，申请人认为该平台不具备放贷资格，违法高息放贷，不应受法律保护，并且贷款时申请人只是在手机上填写姓名和手机号，并未签订合同。而且仲裁机关仲裁时既没通知申请人到庭开庭，也没有送达仲裁裁决书，严重违反实体法和程序法。故特提请贵院不予执行申请。

此致

xx市中级人民法院

申请人：

　　xx年xx月xx日

　　不予起诉申请书 8

尊敬的检察院：

　　我，xxxx（申请人全名），身份证号码为xx，现居住于xx。我谨以此信向贵检察院提出不予起诉的申请，请求贵院对涉及我个人的某一案件不予起诉。

　　首先，我对案件的基本情况进行简要说明。该案件涉及我于xx年xx月xx日因[简要描述事件背景或争议焦点]而引发的纠纷。在此过程中，我深知自己的行为可能触及了法律，但我认为我的行为并非出于恶意，而是在特定情境下的无奈之举。

　　在案件发生后，我深刻反思了自己的行为，并主动与对方进行了沟通，积极寻求和解的可能性。通过多次协商，我与对方已经达成了和解协议，并且我已经按照协议内容履行了相应的义务。这一结果不仅体现了我对法律的尊重，也体现了我对解决纠纷的.诚意。

　　此外，我认为该案件存在一些特殊情况，使得我的行为在法律上应予以从轻处理。具体来说，[详细阐述特殊情况，如误解、紧急情况、自卫等]。这些情况使我坚信，我的行为并未对社会造成严重的危害，也未对他人的合法权益造成不可挽回的损失。

　　基于以上理由，我恳请贵检察院能够审慎考虑我的申请，并依法作出不予起诉的决定。我深知法律的严肃性和公正性，也明白自己作为公民应当遵守法律、尊重法律。我承诺，今后将严格遵守法律法规，不再犯类似错误。

　　最后，我再次对给贵检察院带来的不便表示诚挚的歉意，并恳请贵检察院能够给予我改过自新的机会。我相信，在贵检察院的公正处理下，我的请求能够得到合理的解决。

此致

敬礼！

　　申请人：xxxx

　　申请日期：20xx年xx月xx日

　　不予起诉申请书 9

　　申请人

　　姓名：XX，性别：男，民族：汉族，出生日期：XXXX 年 XX 月 XX 日，住址：XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号，身份证号码：XXXXXX19XXXXXXXXX。

　　委托代理人（如有）：XX，XX 律师事务所律师，联系电话：XXXXXXX。

　　被申请人

　　XX 市 XX 区人民检察院，地址：XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号。

　　申请事项

　　请求贵院对申请人XX涉嫌故意伤害罪（案件编号：XX 公（XX）诉字〔XXXX〕XX 号）作出不予起诉决定。

　　事实与理由

　　XXXX 年 XX 月 XX 日，申请人XX在 XX 菜市场因琐事与王五发生口角，后双方发生轻微肢体冲突，导致王五面部轻微擦伤（经鉴定为轻微伤）。事件发生后，申请人深刻认识到自身行为的错误，第一时间主动向王五道歉，并积极承担王五的医疗费用（共计 XX 元，已全额支付，相关票据附后）。

　　在 XX 派出所的调解下，申请人与王五于 XXXX 年 XX 月 XX 日达成《和解协议书》（附后），王五明确表示对申请人的行为予以谅解，不再追究申请人的任何法律责任，并请求司法机关对申请人从轻、减轻或免除处罚。

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第（二）项 “情节显著轻微、危害不大，不认为是犯罪的” 及第二百九十条 “对于达成和解协议的案件，公安机关可以向人民检察院提出从宽处理的建议。人民检察院可以向人民法院提出从宽处罚的建议；对于犯罪情节轻微，不需要判处刑罚的，可以作出不起诉的`决定” 之规定，申请人的行为虽涉嫌故意伤害，但仅造成轻微伤，情节显著轻微，且已与被害人达成和解并取得谅解，社会危害性极小，无需追究刑事责任。

　　证据材料

　　申请人身份证复印件 1 份；

　　被害人王五的医疗费用票据复印件 1 份；

　　《和解协议书》及王五出具的《谅解书》原件各 1 份；

　　被害人王五的伤情鉴定意见书（轻微伤）复印件 1 份；

　　XX 派出所出具的《案件调解情况说明》复印件 1 份。

此致

XX 市 XX 区人民检察院

　　申请人（签名）：XX

　　XXXX 年 XX 月 XX 日

　　不予起诉申请书 10

　　申请人

　　姓名：XX，性别：女，民族：满族，出生日期：XXXX 年 XX 月 XX 日，住址：XX 省 XX 市 XX 县 XX 镇 XX 村 XX 组，身份证号码：XXXXXX19XXXXXXXXX。

　　委托代理人：XX，XX 律师事务所律师，联系电话：XXXXXXX。

　　被申请人

　　XX 市 XX 县人民检察院，地址：XX 省 XX 市 XX 县 XX 路 XX 号。

　　申请事项

　　请求贵院对申请人XX涉嫌盗窃罪（案件编号：XX 公（XX）诉字〔XXXX〕XX 号）作出不予起诉决定。

　　事实与理由

　　XXXX 年 XX 月 XX 日，XX 县 XX 商场发生一起手机被盗案件，公安机关经初步调查，认为申请人XX有作案嫌疑，并于 XXXX 年 XX 月 XX 日将申请人移送贵院审查起诉。

　　但综合全案证据，申请人认为本案证据不足以证明申请人实施了盗窃行为：其一，商场监控录像虽拍到一名疑似申请人的女子出现在案发现场附近，但该录像画面模糊，无法清晰辨认面部特征及衣着细节，不能确定该女子即为申请人；其二，公安机关未在案发现场提取到申请人的指纹、DNA 等生物痕迹，也未找到被盗手机及相关赃物；其三，唯一的证人证言仅能证明 “看到一名女子在案发时段离开商场”，无法指认该女子为申请人，且证人与被害人存在亲戚关系，证言客观性存疑。

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十五条 “对一切案件的判处都要重证据，重调查研究，不轻信口供。只有被告人供述，没有其他证据的，不能认定被告人有罪和处以刑罚；没有被告人供述，证据确实、充分的，可以认定被告人有罪和处以刑罚。证据确实、充分，应当符合以下条件：（一）定罪量刑的事实都有证据证明；（二）据以定案的证据均经法定程序查证属实；（三）综合全案证据，对所认定事实已排除合理怀疑” 之规定，本案现有证据无法形成完整的.证据链，无法排除合理怀疑，不能认定申请人构成盗窃罪。

　　此外，申请人一贯表现良好，无任何违法犯罪记录，本次被列为嫌疑人后，积极配合公安机关调查，如实陈述相关情况，主观上无盗窃的故意。

　　证据材料

　　申请人身份证复印件 1 份；

　　申请人无违法犯罪记录证明 1 份；

　　商场监控录像截图（附公安机关调取说明）1 份；

　　公安机关出具的《现场勘验笔录》（未发现申请人痕迹）复印件 1 份；

　　证人证言笔录（附证人身份信息）复印件 1 份。

此致

XX 市 XX 县人民检察院

　　申请人（签名）：XX

　　委托代理人（签名）：XX

　　XXXX 年 XX 月 XX 日

　　不予起诉申请书 11

　　申请人

　　姓名：XX，性别：男，民族：汉族，出生日期：XXXX 年 XX 月 XX 日，住址：XX 省 XX 市 XX 县 XX 街道 XX 号，身份证号码：XXXXXX19XXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXX。

　　委托代理人：XX，XX 律师事务所律师，联系电话：XXXXXXX。

　　被申请人

　　XX 市 XX 县人民检察院，地址：XX 省 XX 市 XX 县 XX 路 XX 号。

　　申请事项

　　请求贵院对申请人XX涉嫌交通肇事罪（案件编号：XX 公（XX）诉字〔XXXX〕XX 号）作出不予起诉决定。

　　事实与理由

　　XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时许，申请人驾驶小型轿车（车牌号：XXXXX）在 XX 县 XX 路正常行驶，行至 XX 路口时，因一名行人突然横穿马路（未走斑马线），申请人虽紧急刹车，但仍与行人发生轻微碰撞，造成行人脚部轻微挫伤（经鉴定为轻微伤）。

　　事故发生后，申请人第一时间拨打 120 急救电话和 122 报警电话，积极协助医护人员将行人送往医院治疗，并主动承担了全部医疗费用（共计 XX 元，已支付，票据附后）。经 XX 县公安局交通管理大队出具的《道路交通事故认定书》（附后）认定，申请人承担本次事故的次要责任，行人承担主要责任。

　　申请人持有合法有效的`驾驶证，驾驶的车辆已按时年检且投保了交强险及商业险，平时驾驶习惯良好，无交通违法记录。本次事故系因行人突然横穿马路导致，申请人已尽到合理的注意义务，且仅造成轻微伤，未造成严重后果，情节显著轻微，社会危害性极小。

　　根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条 “违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役” 及《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第（二）项 “情节显著轻微、危害不大，不认为是犯罪的” 之规定，申请人的行为不符合交通肇事罪 “发生重大事故” 的构成要件，不构成犯罪，不应追究刑事责任。

　　此外，申请人已与行人达成和解协议，行人对申请人的行为予以谅解，并出具了《谅解书》（附后），请求司法机关对申请人不予处罚。

　　证据材料

　　申请人身份证、驾驶证、行驶证复印件各 1 份；

　　车辆保险单复印件 1 份；

　　《道路交通事故认定书》复印件 1 份；

　　行人的医疗费用票据及伤情鉴定意见书（轻微伤）复印件各 1 份；

　　《和解协议书》及《谅解书》原件各 1 份；

　　申请人无交通违法记录证明 1 份。

此致

XX 市 XX 县人民检察院

　　申请人（签名）：XX

　　委托代理人（签名）：XX

　　XXXX 年 XX 月 XX 日

　　不予起诉申请书 12

　　申请人

　　姓名：XX，性别：女，民族：汉族，出生日期：XXXX 年 XX 月 XX 日，住址：XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号，身份证号码：XXXXXX19XXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXX。

　　委托代理人：XX，XX 律师事务所律师，联系电话：XXXXXXX。

　　被申请人

　　XX 市 XX 区人民检察院，地址：XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号。

　　申请事项

　　请求贵院对申请人XX涉嫌诈骗罪（案件编号：XX 公（XX）诉字〔XXXX〕XX 号）作出不予起诉决定。

　　事实与理由

　　XXXX 年 XX 月 XX 日，申请人因急需资金治疗疾病，一时糊涂，虚构 “需要资金周转进货” 的理由，向朋友孙十四借款 XX 元。后因申请人病情加重，未能及时还款，孙十四察觉异常后报警。公安机关调查后，以申请人涉嫌诈骗罪将案件移送贵院审查起诉。

　　申请人深知自身行为错误，在公安机关调查期间，如实供述了全部事实，并积极筹集资金，于 XXXX 年 XX 月 XX 日将 XX 元借款全额归还孙十四，取得了孙十四的谅解（《谅解书》附后）。

　　申请人患有严重的慢性疾病（XX 病），经 XX 医院诊断，需长期住院治疗和服药（诊断证明、住院病历附后），目前身体状况极差，生活无法完全自理，不具备接受刑事处罚的身体条件。且申请人的诈骗行为系临时起意，涉案金额较小，未造成严重社会危害，主观恶性较小，事后已全额退赃并取得谅解，情节显著轻微。

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第（二）项 “情节显著轻微、危害不大，不认为是犯罪的” 及《人民检察院刑事诉讼规则》第四百零一条 “人民检察院对于公安机关移送起诉的案件，发现犯罪嫌疑人没有犯罪事实，或者符合刑事诉讼法第十六条规定的情形之一的.，经检察长或者检察委员会决定，应当作出不起诉决定” 之规定，申请人的行为符合不予起诉的条件。

　　此外，对申请人适用不起诉，既符合宽严相济的刑事政策，也有利于申请人安心治疗疾病，体现司法的人文关怀。

　　证据材料

　　申请人身份证复印件 1 份；

　　XX 医院出具的《诊断证明》《住院病历》复印件各 1 份；

　　申请人向孙十四的还款转账记录及孙十四出具的《收条》原件各 1 份；

　　孙十四出具的《谅解书》原件 1 份；

　　公安机关制作的《XX讯问笔录》（如实供述）复印件 1 份。

此致

XX 市 XX 区人民检察院

　　申请人（签名）：XX

　　委托代理人（签名）：XX

　　XXXX 年 XX 月 XX 日