避孕方法知情选择协议书
甲方 村民委员会
乙方：夫：身份证号码：
户籍地址：电话号码：
妻：身份证号码：户籍地址：电话号码：
根据《中华人民共和国人口与生育法》、《计划生育技术服务管理条例》、安徽省人口与计划生育条例》（以下简称《条例》）及有关规定，经甲乙双方的共同协商同意，签订如下协议：
1、甲方向乙方提供计生政策、避孕节育知识、生殖健康知识的宣传和咨询。
2、根据乙方健康状况，甲方指导乙方选择安全、有效、适宜的避孕节育方法。
3、乙方认真学习计划生育政策，自觉实行计划生育，按时落实节育措施。
4、乙方已生育术人员的`指导下，自愿采取方法进行避孕节育，如避孕失效导致计划外怀孕，将主动落实补救措施，保证不计划外生育。
5、乙方（包括首选结扎术后未满一年者）每年次（间隔时间每月一次）自觉到所属乡镇（街道办事处）服务所接受避孕检查，甲方在孕情检查的同事为乙方提供每年一次的妇女常见病普查普治。
6、乙方若选择非节育措施，必须严格按协议规定现场进行避孕检查。如违反协议规定，漏查一次或者节育措施失败造成计划外怀孕人工流产者，甲方将按省《条例》规定，对乙方实行首选节育措施，其手术费按省《条例》及有关规定支付
7、乙方如违反协议，造成计划外生育，愿按《条例》及相关规定处理
8、本协议履行期限为协议签订之日起至乙方女方满49周岁止。
以上协议一式三份，甲、乙双方各执一份，镇计生办一份备案，协议从签订之日起生效，均具有同等的法律效力。
甲方：（公章） 乙方：夫
经办人：妻
年月日年月日
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