医疗质量万里行汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家，您们好！

医疗质量万里行汇报材料

在此我代表文山郑保骨伤科医院全体员工对你们的到来表示热烈欢迎！

根据卫生部、省卫生厅、州、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“三好一满意”活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现汇报如下：

一、基本概况

我院位于文山环城北路，总投资5000余万元，总占地面积 11.5亩，设有床位220张，设有院办、医务科、护理部、财务科、门诊部、住院部、专家门诊、内科、外科、检验科、放射科、手术麻醉科、康复理疗科、药剂科、后勤科、保卫科等科室。现有5名客座专家、4名主任医师、8名主治医师、10名医师、20名助理医师、25名医士、65名护士及41名管理和后勤人员，共计168人。先后购置了X光机、心电监护仪、全自动生化仪、高频电刀、麻醉机、心电图机、B超、尿液分析仪、电解质检测仪、全血计数仪、C备、DR等医疗设备。主要开展四肢骨折手术，脊柱手术（颈椎、胸椎、腰椎手术），骨肿瘤清除术，脊柱结核，皮片皮瓣移植术，人工关节置换术，周围

神经损伤修复术等特色专科。

2017年，在州委组织部、州卫生局党委和有关部门的关心帮助下，成立了党支部、工会、团总支、妇委会，各套组织在各司其职的同时，团结协作带领全院职工文明行医、勤奋敬业。在医德医风方面树立了良好的社会形象，执业能力和服务质量也逐年提升。

医院不仅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王兴义教授、上海六院倪诚教授、原云大医院李世和教授、昆医护理学院唐萍分教授、四十三医院护理部主任凌云霞教授等到我院传教。不定期选送科主任、护士长及业务骨干到省级医院和省外医院进修。并通过开展评选“健康卫士”，“温馨护士”，“优秀党员”，“优秀女员工”，“优秀职工”，“优秀团员”等形式，促进职工比、学、赶、超。还承诺，在文山州内接诊病人免收救护车费、出诊费，市内患者免费接送。确立了“病人第一、质量第一、信誉第一”的办院宗旨和“接一位病人，献一份爱心”的服务格言使医院实现了经济效益和的社会效益双丰收。

二、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真学习《文山州卫生局2017年“医疗质量万里行”活动方案》，以及省厅，州、市卫生局关于开展“三好一满意”活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，结合我院实际制定了 “医疗质量万里行”活动方案。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

4. 开展“优质护理服务示范工程” ，一是成立优质护理领导小组，组长由院长担任，成员由各科护士长组成，办公室设在护理部，负责日常工作。二是选择骨二科为示点，以点带面全面铺开，医患沟通全面提升，取得了明显效果。三是制定疗后服务回访办法，回访率达98%，患者满意度达98%以上，1～9月未发生医疗纠纷。四是医护人员交-班实行大屏幕影视交-班，每周开展晨间10分钟小讲课，提高医护人员知识，提升了医疗护理质量。五是全面推行“亲情护理服务”，实行护理交接-班质量量化考评，并进行奖惩。六是积极开展义诊活动，先后到文山，西畴、富宁等八县及州、县福利院进行义诊，共出动20余次，服务万余人。七是规范管理，制定“员工管理手册”、“ 临床医生工作流程”、“ 疗后服务实施办法” 等规则，推动了“医疗质量万里行”活动的正常开展。

三、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，职工会，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由院级领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣

传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆-论氛围。

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四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的.学习。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《侵权法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了病历书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训、医疗机构应对医疗损害案件实务与技巧培训，坚持每周一、五晩7点30分进行专业讲座。使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

五、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院的生命线。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医

疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行《医师定期考核管理办法》。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻-醉-药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，定期或不定期对门诊处方、住院病历进行抽查，并每月底进行奖惩，加强病历书写考核，

5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、换药室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控，每月监测一次。其次按照《医疗

废物管理条例》等法规和规章，按排专人对医疗废物的分类、暂存及处理工作，做到日清日处，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

在省、州、市各级党委政府及卫生主管部门的关心帮助下，文山郑保骨伤科医院的品牌形象不仅得到了就医患者的充分肯定，也得到了社会各界的广泛认可。先后被文山县委县政府授予“文明经营户”；中国民营医疗机构协会授予“医德医风示范医院”、“优质服务品牌医院”；州卫生局党委授予文山州卫生系统“先进基层党组织”；文山州委授予“先进基层党组织”；文山州政府授予“大中专毕业生就业先进集体单位”；文山州委、州政府授予文山州“巾帼建功”活动“先进集体”；文山州总工会授予“文山州劳动关系和谐企业”、“先进职工之家”；文山团州委授予“先进集体”;文山州妇联授予“文山州三八红旗集体”；文山州消费协会授予“文山州消费者信赖商户”；云南省卫生厅授予全省卫生系统“创先争优先进基层党组织”；省总工会授予“政务分开先进集体” 云南省委授予“先进基层党组织”；等殊荣。

按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动我院专科事业稳步发展。

医疗质量万里行汇报材料 [篇2]

根据郫县卫生局关于“医疗质量万里行”活动的部署，我中心对照《郫县卫生局关于转发<四川省卫生厅关于印发2017年“医疗质量万里行”活动方案的通知>的通知》的相关要求，结合中心实际，深入开展以“持续改进医疗质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强中心医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现将2017年中心“医疗质量万里行”开展工作情况汇报如下：

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一、提高认识，全面动员部署

中心领导班子认真学习《郫县卫生局关于转发<四川省卫生厅关于印发2017年“医疗质量万里行”活动方案的通知>的通知》文件精神，统一思想，提高认识。并结合我中心实际情况，制定了中心“医疗质量万里行”活动方案，重点研究了我中心开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤，以实现“不断提高医疗质量、保障医疗安全、和谐医患关系、促进医疗质量持续改进，保障医疗安全”的目的。

二、加强领导，广泛宣传，营造浓厚氛围

中心成立以院长张家全为组长，业务副院长文兰英、行政副院长付波为副组长，中心业务顾问、各职能科室负责人、各临床科室主任、护士长为成员的中心医疗质量万里行领导小组。领导

小组负责中心“医疗质量万里行”活动的有序开展，领导小组下设办公室在医务科，办公室主任由医务科长徐波同志兼任，负责“医疗质量万里行”的日常工作。

中心围绕“医疗质量万里行”活动主题，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，发动全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。同时，采取在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语等方式营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆-论氛围。

三、依法行医，确保医疗质量和医疗安全

中心现有专业技术人员215人，其中高级职称13人，中级职称35人。中心严格按照《医疗机构执业许可证》上规定的科目开展业务工作，中心医务人员均严格按照《执业医师法》、《护士条例》等法律法规进行医疗活动，无违法违规执业行为，无发布虚假广告、不真实宣传的行为，试用期医学毕业生、实习生均按照中心《关于试用期医学毕业生管理暂行规定》、《实习生管理制度》等相关规章制度严格管理，在带教老师的指导下进行医疗活动。

四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，中心始终坚持把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医疗人员的业务技术能力以及医疗安全意识。

（一）组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。

中心先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《侵权责任法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习，使医务人员了解、掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强其依法执业的自觉性。

（二）开展多种形式的培训活动

一是院内组织的培训：1、针对新上岗人员进行岗前培训，并建立了继教考核机制；2、组织医疗、护理、院感等业务培训共计17次，其中医疗9次，护理4次，院感4次,医疗安全培训4次；3、开展“三基”“三严”考核工作，全院“三基”“三严”考试2次，全部达标；4、开展各种传染业务知识培训，等等。

二是参加上级的培训：1、积极安排医务人员到华西、省医院等权威机构进修学习，全年共派出19名专业技术人员到上级医疗机构进修学习；2、积极参加上级组织的各种业务培训讲座，全年共参加讲座 50余次，共计100余人次，等等。

通过以上举措，提高了我中心卫生技术队伍的整体水平，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。

五、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

（一）中心实行院科两级医疗质量管理模式，成立医疗质量管理委员会，分工明确，同时，为加强医疗质量管理力度，医院专门聘请了三甲医院专家任业务顾问，专门负责全院的医疗质量控制。中心将医疗质量管理纳入绩效考核，与月度、年度绩效挂钩。院长不定期到科室参加晨交-班、查房及各种形式的督查；业

务副院长、医务科、护理部、质控办公室等职能科室人员每周一至周五轮流到各临床科室参加晨交-班、查房，每周五轮流大查房；质控办公室随机抽查各临床科室的归档病历、处方等医疗文书，并将检查内容以书面形式反馈到检查科室，要求其及时整改。每季度召开一次五个管理委员会，总结医疗、护理、药事、院感、输血等各方面工作开展的情况，总结经验，理出存在的问题并提出下一步的整改措施。中心建立节假日及夜查房机制，成立了4个小组，每周派1组成员不定时的到各科室抽查，对发现的问题及时处理、整改。使中心的医疗质量管理常态化、动态化，以达到持续改进医疗质量，保障医疗安全的目的。

（二）不断完善各项制度和规程，认真执行医疗核心制度。中心在既往基础上进一步完善了各项制度和管理规程，使业务工作开展逐渐规范化。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接-班等医疗护理十三项核心制度，要求每一位卫技人员必须熟练掌握并认真实施，以保障医疗质量和医疗安全。各临床科室均能认真履行各项合理治疗告知及病情知情同意，以达到减少医疗纠纷，和谐医患关系的目的。

（三）加强病历书写质量管理。中心为加强病历书写质量的规范力度，将2017版的《病历书写基本规范》印刷成手册，做到人手一本，随时翻阅。按照新版《病历书写基本规范》和中心《病历书写规范和管理制度》的相关规定，建立考核机制。由中

心质控办公室每月对门诊处方、住院病历进行抽查，针对病历中存在的问题及时反馈给科室及个人，并要求科室和个人及时整改。

（四）进一步加强护理工作

中心成立护理质量管理委员会，由业务副院长分管，护理部具体负责日常工作。每月对全院护理质量进行检查控制，及时将存在的问题反馈给临床科室，并要求及时整改。各科室护理单元成立有质控小组，对科内护理工作进行质控，及时发现和整改工作中存在的问题，使护理质量不断提高。护理部坚持每周组织护士长夜查房，对夜间护理工作进行督察、指导，参加危重病人抢救，保证了夜间护理工作的安全。

（五）健全落实手术安全核查制度。中心建立健全了临床医师手术分级管理制度，手术科室医师按级别和实际能力实施手术，明确各级医生手术范围；实施重大手术审批制度，必须由科主任严格把关，以保障安全目标的实现。

（六）加强处方管理，促进临床合理用药

中心为贯彻落实《处方管理办法》的相关规定，进一步强化处方管理工作，成立了医院药事管理委员会，每季度召开一次工作会议，对全院处方书写进行质控。自中心实行电子处方以来，门急诊各科室已能熟练开具电子处方，目前电子处方率已达到70%左右。中心质控办公室每个月对门诊处方进行抽查，对不规范处方进行点评、通报，公示，以提高临床合理用药水平，防治

差错事故发生。

根据《麻-醉-药品、精神药品管理条例》的相关规定，中心对麻-醉-药品、精神药品、毒性药品等特殊类药物实行了专人专库管理，以保障特殊类药物的规范使用和管理。

（七）强化医院感染管理

1、组织管理方面：中心成立了医院院感管理委员会，设院感管理科，由业务副院长亲自分管，配置专职人员负责全院院感管理的日常工作。通过每月召开院感管理委员会、不定期查房和每月质控等方式，抽查科室院感情况，对存在的问题要求认真分析原因，及时整改。

2、院感监测、消毒隔离方面：每月组织微生物室对中心相关科室的空气、物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测，对使用中的消毒剂每日进行化学监测，每季度对使用中的紫外线灯强度进行监测，坚持每月进行院感病例监测，做好各种资料的收集和分析工作，有效杜绝了中心院感爆发、流行。中心对重点科室（手术室、胃镜室、口腔科、储血室、母婴同室区等）进行重点管理。按照规范要求实行区域划分，病床实行一床一套湿式清扫，每月进行环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，均合格。

3、一次性用品、医疗废物管理方面：

中心所用的一次性医疗用品由设备科统在对相关企业证件进行审核后，统一采购。各临床科室都能按相关要求储存和使用一次性医疗用品，用后及时毁形消毒后由院感科集中处理。中心

制定有医疗废物管理制度，并严格执行交接制度，有相关记录。医疗废物暂存点设施、设备符合要求，未发生医疗垃圾泄漏、乱扔及混装等情况。

六、加强输血管理，杜绝安全隐患

中心认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床用血技术规范》、《中华人民共和国献血法》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》等法律法规及文件精神，成立了输血管理委员会，制定了《临床用血管理制度》，每季度召开医院输血管理会议，严格输血指针，强化血液安全，保证临床用血质量；严格查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2017年3季度输血病历共17份，均有输血指针，输血治疗均符合操作规范，无一例输血反应。

七、畅通急救绿色通道，提升急救质量

中心急救药品、物资准备充足，抢救设备设施齐全、完好。对大型突发公共卫生事件，如食物中毒、大型车祸等都有相关应急预案。为强化中心医护人员的急救技能和急救应对能力，中心2017年共开展应急演练5次（3次产科急救演练，2次急诊急救演练），使急诊科和部分临床科室医务人员急救知识、急救技能、现场急救能力都得到提升。今年6月，我中心的急诊急救工作经成都市120急救中心验收合格，于本月复验通过，已具备120急诊急救能力。

八、切实保障安全生产

中心完善安全生产六项规章制度，全面排查安全生产基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患。对重要设备如发电机、电梯等每个月进行二次安全检查，定期进行维护保养，并有记录。保证消防通道畅通，消防标识醒目。为提高全院职工的消防安全意识以及消防安全应急能力，中心投入安全资金约4万余元，全年派出3人参加市级安全管理培训，2人参加消防培训，2人参加特种岗位培训。全年邀请消防专家对全院职工进行消防安全培训2次，组织院内消防安全演练1次，以保障中心的生产安全。

按照“医疗质量万里行”活动要求，我中心虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定的成效，但仍有许多不足，还需要持续改进，我们相信在卫生局的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，进一步提高医疗质量管理，确保医疗安全，推动中心稳步前进。

二〇一〇年十二月二十一日

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