村级新农合承诺书
1、 严格遵守《黑龙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，实行服务承诺、医疗收费、药品价格公开制，一日清单制。
2、 严格执行国家医疗项目和药品收费标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导原则阶梯式用药。严格掌握参合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理检查，合理用药。
3、 认真贯彻落实《宝清县新型农村合作医疗制度实施方案》，对前来我院就诊的参合患者，主动、热情接受对其病情的询问、政策的咨询和医疗费用的查询。做到耐心解答，服务周到。
4、 严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、准确性，为参合患者复印医疗文书提供方便。同时加强与参合患者的沟通，对患者住院期间的病情、需做的各项检查、采取的治疗措施及因病情需要应用《目录》以外的药品，均做到及时告知。使患者在住院期间对疾病诊疗的全过程充分了解与认可。
5、 我院对新农合参保患者实施出院结算、审核、垫付一条龙服务。
宝清县人民医院
新型农村合作医疗承诺书(成稿)
为了把新型农村合作医疗工作扎扎实实地做好, 不断提高服务质量，降低医疗费用让老百姓真正得到实惠，经我院研究决定，制定我院新型农村合作医疗服务承诺书，条款如下：
一、医疗费用减免承诺
1、对符合报销的参合新型农村合作农牧民患者，其床位费、陪护费、治疗费、检验费、心电图、b超、脑电图、摄片、透视检查费减免5%。
2、关于收取住院起付费，在危、急、重的参合新型农村合作的农牧民患者，可采取先收住后缴费的原则，使参合新型农村合作的农牧民患者受到便捷的服务。
二、医疗服务承诺承诺
1、在医疗服务活动中不接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；
2、不接受药品、试剂、医疗器械等生产、销售企业或者代理、推销人员给予的回扣、提成或其他不正当利益；
3、在医疗活动中，根据患者病情合理检查、规范用药，不开大处方，不做不必要的检查。
4、对急、危重患者实行免费接住院，使参合农民享受到便捷的服务。
5、不进行开药、仪器检查、化验检查及其他医学检查违规开单提成；
6、患者可持参加检验质控的二级以上医院的临床检验结果就医，避免重复检验
7、严格执行“一日清单制”，自觉接受患者查询、监督，认真维护病人的合法权益。
8、诚信服务，文明行医，热情接诊，礼貌待人，不推诿、训斥、刁难病人。
9、虚心接受并认真对待群众举报和社会监督，做到有诉必查，有错必纠，一经查实，依据上级和医院有关规定严肃处理。
阿克苏市中医院
2015年1月6日
卫生室新农合承诺书
为配合各级新农合监督机构监督检查，进一步规范全县新农合村级定点医疗机构和从业乡村医生的服务行为，根据县卫生局统一要求，卫生室全体工作人员做如下承诺：
1、认真学习新农合政策，端正工作态度，积极热情为参合农民服务；
2、认真做好新农合政策宣传工作，执行新农合公示制度；
3、熟练掌握新农合程序操作步骤，积极主动维护新农合微机等硬件，为参合农民即时报销；
4、认真执行国家基本药物制度，实行零差率销售，无私自进药和串换药品报销；严格药品库存管理，保证实际库存和微机库存一致；
5、认真执行物价收费标准，严格按标准收取一般诊疗费；无分解收费、自定义收费、多收费、私收费、重复收费、同一人次多天多次收取一般诊疗费等新农合违规行为；
6、严格参合患者身份审核制度，确保无冒名顶替报销现象；无截留、盗用借用他人医疗证套取新农合资金的现象；
7、严格执行门诊登记制度，确保与报销记录一致；
8、严格执行处方管理条例，药品剂量合理，无假处方、大处方、虚开药品等违规行为，处方实行双签字制度；
9、严格执行新农合即时报销制度。让领款人签字确认报销情况，同时发放报销凭证；
10、积极配合各级新农合监督检查，如实提供相关材料，无其他新农合违规行为。
2015年新农合工作规范承诺书
为推动新农合工作有序、健康、稳步发展，有效执行药品零销售，进一步解决农民看病难、看病贵，保证合作医疗资金运行安全，切实维护农民的合法权益，根据《2015年罗平县新型农村合作医疗实施方案》的要求，要求各卫生院临床各科室作出如下服务承诺：
承诺内容：
1、严格执行物价政策，不向参合住院农民多收费和滥收费，努力改善医疗服务条件和医疗服务质量，最大限度地为参合农民提供优质服务，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理收费。
2、不虚构、不涂改住院病历、不虚挂住院、不虚开医药费发票、二次发票和出具假医药费发票套取或帮助农民套取合作医疗资金。
3、不串换药品与诊疗项目。
4、严格执行罗平县新型农村合作医疗出入院管理制度，杜绝门诊、留观病人转为住院治疗。
5、严格执行医疗机构文书书写规范及管理规定。及时完成参合农民在我院住院治疗的住院病历，并及时提供住院农民每日清单。
6、严格坚持对住院参合农民在院时或住院三天内查验身份证件。
7、严格执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》。
8、住院病人住院期间必须交清所有住院费用。严禁用合作医疗补助资金抵交住院费用或住院仅交门槛费的情况发生。
村级防疫员工作承诺书
为了贯彻《中华人民共和国动物防疫法》落实国家对动物实行强制免疫制度，保障动物质量安全，确保食品安全，确保我乡不发生重大动物疫情。现承诺如下：
一、认真学习有关法律法规，提高动物防控技术技能，熟练掌握动物强制免疫技术。
二、认真搞好动物春秋及平时补针免疫注射工作，禽流感注射密度要达到100%，鸡温注射密度力争上升100%，免疫抗体要达到规定标准，并做好免疫登记。
三、服从组织分配，积极配合防检站做好各基工作，尽职尽责完成组织交给的'工作任务。
四、加强动物疫情监测，做好疫情观察，协助开展商情巡查，发现商情及时上报。
村级防疫员签字：
2015年 月 日
关于履行新农合定点医院职责的责任承诺书
我院属二级甲等综合性民营医院，作为新农合定点医院以来，认真履行新农合管理制度规定，以新农合病人为中心，不断加强医院管理，提高服务水平，提高新农合患者的满意度。为了更好地为广大新农合患者服务，我院作出如下承诺。
（一）从业人员必须具备相应的执业资格。
（二）严格执行国家和物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，积极配合新农合支付方式改革，不断健全和完善医疗服务管理制度，业务管理规范。
（三）严格执行补偿费用即时结报（直补）制度并直接向参合农民垫付应补偿款。
（四）满足承担定点医疗服务要求，配备符合省级新农合规范接口的信息管理系统（his）。
（五）进一步提高服务质量和改善服务态度，提高患者满意度。
（六）保证相应的医疗用房和诊疗设备。按卫生部的相关规定标准设置医院科室，配备合适人员与相应设备。
（七）我院自愿申请为新农合定点医院，坚决服从上级主管部门的监督指导，不断改进医院管理，不断提高医疗服务水平。
抚州第五医院
2011年8月8日
遵守新农合各项管理规定的承诺书
为切实搞好新型农村合作医疗工作，更好地为参合农民提供优质医疗服务，我院郑重承诺严格遵守新农合各项管理规定，认真履行新农合定点医疗机构的所有义务，积极做好各项医疗服务，具体承诺如下：
1、严格按照新农合要求，认真贯彻执行国家新农合的有关规定和我省新型农村合作医疗管理办法及相关规定；
2、及时向参合农民公布新型农村合作医疗的相关政策和规定，定期收集参合病人的意见和建议，认真落实整改事项；
3、在对参合农民诊疗过程中，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量；
4、坚持“以病人为中心”，热心为参合农民服务；
5、积极为参合农民建立门诊及住院病历，并按有关规定妥善保管；
6、严格按照住院标准，对不符合住院条件的参合农民决不作为参合农民收住入院，对符合住院条件的参合农民决不无故拒收；
7、落实出院直补制度，及时为出院病人办理出院和报销手续，决不无故拖延时间；
8、严格按照新农合要求的诊疗范围、《国家基本药物目录（基层卫生医疗机构配备使用部分）2011年版》和《xx省基本药物增补目录2015年版》规定进行诊疗和报销；
9、定期向市农合办汇报参合病人的救治、报销、转诊等工作；
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