医疗保险承诺书

姓名：性别：年龄：身份证号: 就诊医院：重庆-红岭医院住院时间：科室：

医疗保险承诺书

家庭住址：

受伤详细经过：于年月日时，在

（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤或中毒。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）承诺人：时间：电话：

注：1、外伤所发生的医疗费用先由伤者本人全额垫付。外伤申报审批同意纳入支付后，医药费可部份预付，医疗终结到医院医保办办理报销手续；

2、因交通事故或纠纷等发生的外伤、伤者须提供驾驶证、行驶证复印件和交-警部门出具的事故责任认定书，公安部门证明；

3、申请表由病人或病人亲属入院后三天内到医保办领取并完善相关手续，逾期未申报的.，责任自负。

医保承诺书

为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：

一、严格执行医保各项政策，切实履行《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》。

二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。

三、严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。

四、进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。

五、全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。

六、诚信经营、优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为常州市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。

单位：常州亚细亚大药房有限公司 2015年1月1日