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工伤鉴定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
填表说明
1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。
3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人;如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位。
4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称。
5，诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。
7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。
9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业，工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间
年 月 日
诊断时间
年 月 日
伤害部位或疾病名称
伤害程度
轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号
职工个人养老保险编号
受伤害经过简述：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
年 月 日
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
职工姓名 性别 出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作岗位 参加工作
时 间 申请工伤或视同工伤
事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细
地 址
受伤害经过简述(可附页)：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
备注：
【扩展阅读篇】
1. [comment]∶评论的话 2. [expository notes]∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话 偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语 3 对某人的看法与对这人的感觉 详细解释 评论的话。 清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心 、 王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文 X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你[1]。
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