医院医保科工作岗位职责要求范文（通用14篇）

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　　医院医保科的工作人员必须明确自身的岗位职责。下面是由小编分享的医院医保科工作职责，希望对你有用。

医院医保科工作岗位职责要求范文（通用14篇）

　　医院医保科工作岗位职责要求 1

　　1.根据北京市医保中心的相关政策，制定本院的相关制度和规定，并进行检查和监督。

　　2.负责审核全院参保患者住院费用申报的审核。

　　3.负责本院医保信息系统的`监督、检查。

　　4.负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。

　　5.负责下属社区站医保工作的检查、监督、指导。

　　6.负责对全院科室进行医保日常工作的检查及医保知识的培训。

　　7.接受上级领导对我院医保工作的检查和指导。

　　医院医保科工作岗位职责要求 2

　　1.在医院基本医疗保险管理领导小组及分管业务副院长的领导下开展工作，医保科配备专职管理人员，具体负责医院中区直、南宁市(职工、离休二乙、居民)及新型农村合作医疗保险管理工作。

　　2.认真贯彻执行中区直、南宁市(职工、离休二乙、居民)及新型农村合作医疗保险政策和医院规章制度，加强对履行医保服务协议和新型农村合作医疗基金补偿技术方案的监督，维护国家、患者、医院利益。

　　3.建立健全基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格履行医保服务协议和新型农村合作医疗基金补偿技术方案。

　　4.加强基本医疗保险政策和规章制度的培训，积极开展基本医疗保险政策的宣传工作。

　　5.解答、协调、处理参保人员就诊过程中的'疑难问题;认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请;审核家庭病床、慢性病双向转诊资格;定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改;进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。

　　6.按要求参加各种医疗保险管理工作会议，传达、落实和实施会议精神。

　　7.积极配合上级管理部门、医院完成各项检查、监督工作。

　　医院医保科工作岗位职责要求 3

　　1.医农保工作政策性强，涉及面广，直接关系到人民群众的切身利益，根据国家有关文件及《兰溪市城镇职工基本医疗保险》和《兰溪市城乡居民大病医守保险》医疗服务书的有关规定，制定本工作职责。.

　　2.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。

　　3.医保办日常管理工作范围：医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。

　　4.切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要避检查人、证、卡及指纹，四者相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，并通报市医保处。

　　5.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征。

　　6.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，把医农保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。并根据违规事情造成的影响大小，实行一票否决。

　　7.检查督促科室建立医保服务工作“日记”，落实专人负责，做到每周一小查，每月一大查，半年一小考，年度一大考。

　　8.加强医农保政策宣传，积极营造良好的.医保氛围，设置“大病医疗保险政策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务人员对医保西策和“三目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收，使医农保病人满意在我院。

　　9.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满意。

　　10.加强财务和信息化管理，及时(每月25日前)与市医保处对帐、结帐。按时收帖入库，以提高医保基金的效益。

　　医院医保科工作岗位职责要求 4

　　1、落实基本医疗保险、公费医疗政策和相关规定，实施上级医保中心布置的各项工作。

　　2、负责北京市卫生局的“总控”及单病种管理工作。

　　3、负责北京市海淀区属公务员医保制度改革的贯彻实施。

　　4、建立、健全本院医疗保险、“总控”工作的管理规章制度。

　　5、负责对全院职工关于医疗保险政策的宣传与培训。

　　6、制定医保、总控、单病种工作的考核指标，并负责考核。

　　7、负责住院病历医保相关项目的审核工作。

　　8、解答患者就医过程中有关医疗保险政策问题。

　　9、将医院新开展的'医疗项目向北京市医保部门申报。

　　10、负责本院科室医保相关工作的协调。

　　11、负责医保诊疗、服务设施目录数据库的维护，及药品目录库的监管。

　　12、负责对医保患者进行医保政策、规定的宣传。

　　13、负责与市、区医保中心的联系与沟通;配合各级医保中心到我院检查医保工作。

　　14、本院职工公费医疗、合同制职工医保管理工作。

　　医院医保科工作岗位职责要求 5

　　1.严格执行职工医保、新农合、城镇居民、商业保险管理政策、文件和规定，制订医院相应的医疗保险管理细则和管理制度并组织实施。

　　2.制定医疗保险管理工作制度、计划、及年度、半年度工作总结。

　　3.负责对市、区医保、各县(市)医保、新农合、城镇居民、商业保险等单位的`医疗服务协议签定工作。

　　4.审批对住院参保患者特殊检查、治疗、用血、材料、年度限制药品等。

　　5.加强与各医疗服务协议单位的日常工作联系。

　　6.合理设计编制医保就诊流程，做好参保单位及患者的接待工作和有关政策的宣传和政策咨询。

　　7.负责检查临床各科医疗保险管理制度执行情况。

　　8.主动与各市、县、区医保、农保、城镇居民保、商业保险等部门的联络，协调关系，开展工作。

　　9.完成医院交给的指令性任务。

　　医院医保科工作岗位职责要求 6

　　一、核心职责

　　医保政策执行与宣导：实时跟进国家、省、市医保政策（含基本医保、大病保险、长期护理保险等），梳理政策要点并形成院内解读文档，定期对临床科室（门诊、住院部、医技科）开展政策培训，确保医护人员准确掌握医保报销范围、药品/耗材目录、诊疗项目限制等要求，避免因政策理解偏差导致的医保违规。

　　医保费用日常审核：负责院内医保患者门诊处方、住院医嘱、费用清单的日常审核，重点核查“超适应症用药”“重复检查”“高值耗材违规使用”等问题，每日抽查门诊处方比例不低于30%、住院病例不低于20%，对审核发现的违规费用及时与临床沟通，督促整改并记录整改情况。

　　医保结算与对账：对接医保经办机构，按时完成月度、季度、年度医保费用申报结算工作，确保申报数据（患者信息、诊疗项目、费用金额）准确无误；每月与财务科核对医保回款金额，梳理未回款原因（如数据异常、政策调整），协调经办机构解决回款延迟问题，保障医院医保资金及时到账。

　　患者医保服务：在门诊医保窗口或住院部医保咨询点，为患者提供医保报销指引（如异地就医备案流程、报销比例、所需材料），解答患者关于“报销金额差异”“自费项目告知”等疑问；协助异地就医患者办理备案、转诊手续，收集患者反馈的医保服务问题，形成台账并推动优化。

　　二、工作要求

　　专业能力：具备医学、药学或医保相关专业大专及以上学历，熟悉医保电子凭证使用、医保智能审核系统操作，能独立解读医保政策文件（如《国家基本医疗保险药品目录》《医疗服务项目价格规范》）。

　　细致度与责任心：对费用审核、数据申报等工作严格把关，能识别细微的.医保违规问题（如诊疗项目与病情不符、费用编码错误）；对患者反馈的问题耐心处理，不推诿、不敷衍。

　　沟通协调能力：能与临床科室、医保经办机构、患者建立有效沟通，在政策宣导时用通俗语言解释专业条款，在解决费用争议时保持中立客观，推动问题高效解决。

　　合规意识：严格遵守医保法规及医院规章制度，不协助患者“套取医保基金”“伪造报销材料”，对发现的医保违规行为（如医护人员诱导患者住院）及时上报科室负责人。

　　三、其他职责

　　参与医院医保自查工作，每季度协助科室负责人开展医保合规检查，形成自查报告并上报医保经办机构；

　　保管医保政策文件、审核记录、结算凭证等资料，按档案管理要求分类归档，保存期限不低于5年；

　　完成科室负责人交办的其他医保相关工作（如医保满意度调查、政策调研问卷填写）。

　　医院医保科工作岗位职责要求 7

　　一、核心职责（以骨科专科医院为例）

　　专科医保政策精准把控：聚焦骨科相关医保政策，重点掌握人工关节、脊柱内固定物、骨水泥等高值耗材的医保报销限制（如适用人群、报销比例、国产/进口差异），以及骨科常见诊疗项目（如关节置换术、脊柱融合术）的医保支付标准，梳理“骨科医保违规风险点”（如耗材超量使用、术后康复过度治疗）并形成临床指引。

　　高值耗材与手术费用审核：对骨科住院患者的高值耗材使用情况进行全流程审核，核查“耗材型号与病情匹配度”“使用数量与手术记录一致性”“收费与医保目录编码对应性”，避免“多收耗材费”“用低价耗材申报高价费用”等问题；审核手术费用时，重点核查“手术分级与收费标准匹配”“术中附加项目是否合规”（如是否未经患者同意收取特殊器械使用费）。

　　医保智能审核系统运维：负责院内骨科医保智能审核系统的日常运维，设置专科化审核规则（如“人工关节置换术患者术后住院天数超15天需重点核查”“脊柱手术患者术后康复治疗项目不超过3项/周”），定期优化审核规则以适应政策调整；对系统预警的违规病例，及时与骨科医生沟通，确认是否属于合理医疗需求，对不合理病例督促整改。

　　医保违规整改跟踪：建立骨科医保违规病例台账，记录违规类型（如耗材违规、诊疗项目违规）、涉及金额、整改措施及整改结果，每月对违规数据进行分析，识别高频违规问题（如某医生常出现“耗材编码错误”），针对性开展一对一培训；每季度向科室负责人提交骨科医保合规报告，提出降低违规率的建议（如优化耗材申领流程、加强术前医保告知）。

　　二、工作要求

　　专科背景：具备骨科医学、医疗器械相关专业背景或2年以上骨科医院医保工作经验，熟悉骨科常见疾病诊疗路径与耗材使用规范。

　　数据敏感度：能从费用数据、手术记录中快速识别异常信息（如某患者同一手术使用2套脊柱内固定物），具备一定的数据分析能力，能通过违规数据挖掘问题根源。

　　原则性与灵活性：严格执行医保政策，对明确违规的`费用坚决要求整改；同时能结合骨科临床实际（如复杂手术需特殊耗材），区分“合理医疗需求”与“违规行为”，不机械执行政策。

　　学习能力：持续关注骨科医保政策更新（如高值耗材集中带量采购价格调整），及时掌握新政策对骨科诊疗的影响，确保审核标准与政策要求保持一致。

　　三、其他职责

　　协助骨科医生向患者解释医保报销政策（如人工关节报销比例、自付金额），减少患者因医保问题产生的投诉；

　　参与骨科医保病例质控工作，对出院病例的医保相关记录（如耗材使用知情同意书、自费项目告知书）进行抽查；

　　配合医保经办机构开展骨科专项检查，提供所需的病例、费用清单等资料。

　　医院医保科工作岗位职责要求 8

　　一、核心职责

　　基层医保政策落地：聚焦社区医院医保服务场景（如家庭医生签约、门诊统筹、慢性病管理），落实国家“基层首诊”医保政策，向社区居民宣传“门诊统筹报销比例高于上级医院”“慢性病用药长处方政策”等优势，引导居民优先选择社区医院就诊；协助社区医生为高血压、糖尿病等慢性病患者办理“慢性病医保备案”，确保患者享受慢性病用药报销优惠。

　　门诊医保服务全流程保障：在社区医院门诊窗口为患者提供“医保挂号-处方审核-费用结算”全流程服务，协助患者激活医保电子凭证，指导老年人、残疾人等特殊群体使用医保自助结算设备；审核门诊处方时，重点核查“慢性病用药是否在备案范围内”“处方用量是否符合长处方规定”（如高血压药最长可开3个月用量），对违规处方及时与家庭医生沟通调整。

　　异地就医备案与协作：为辖区内异地居住、异地转诊的居民办理医保异地就医备案手续，收集备案所需材料（身份证、居住证、转诊证明），通过医保经办机构线上平台提交备案申请，跟踪备案审核进度，确保居民在异地就医时能正常享受医保待遇；与异地定点医院建立沟通机制，协助解决居民异地就医时遇到的“费用无法直接结算”“报销材料不全”等问题。

　　社区医保数据统计与上报：每月统计社区医院医保相关数据（门诊医保就诊人数、医保费用总额、慢性病备案人数、家庭医生签约医保人数），分析数据变化趋势（如慢性病备案人数增长原因、医保费用占比变化），形成月度数据报告上报区医保局与医院管理层；协助完成医保经办机构要求的基层医保调研工作（如社区居民医保满意度调查、基层医保服务需求调研）。

　　二、工作要求

　　基层服务意识：熟悉社区居民需求（尤其是老年人、慢性病患者），具备耐心、细致的.服务态度，能使用方言或通俗语言向居民解释医保政策，避免使用专业术语。

　　多任务处理能力：社区医院医保服务场景复杂（如同时处理门诊结算、备案办理、政策咨询），需具备高效的时间管理能力，能合理分配工作优先级，确保各项工作有序开展。

　　政策执行能力：准确理解基层医保政策差异（如社区医院与三级医院的报销比例、药品目录差异），能将政策要求转化为居民易懂的服务指引，避免因政策解读偏差导致居民误解。

　　协作能力：与社区家庭医生、护士、药房人员保持密切协作，及时同步医保政策变化（如慢性病用药目录调整），确保社区医保服务各环节衔接顺畅。

　　三、其他职责

　　保管社区居民医保备案材料、处方审核记录等资料，按要求归档并确保信息保密；

　　参与社区医院医保应急处理（如医保系统故障时，为患者提供手工报销指引）；

　　协助开展社区医保宣传活动（如“医保政策进社区”讲座、宣传海报张贴）。

　　医院医保科工作岗位职责要求 9

　　一、核心职责

　　医保科团队管理与规划：制定医保科年度工作计划（如医保合规目标、政策培训计划、服务优化方案），明确科室成员岗位职责与工作考核标准（如审核准确率、患者满意度、政策培训覆盖率）；定期组织科室例会，总结工作进展、解决工作难点（如医保审核效率低、患者投诉多），开展团队业务培训（如新政策解读、审核技巧提升），提升团队整体业务能力。

　　医保政策统筹与院内协调：作为医院医保政策总负责人，实时跟踪国家、省、市医保政策动态（如DRG/DIP支付方式改革、医保基金监管新规），组织科室成员开展政策研讨，制定院内政策落地方案（如DRG分组对应诊疗路径优化、医保基金使用内控流程）；协调医院各科室（临床、财务、信息、病案）推进政策落地，如与信息科对接医保系统升级、与病案科协作提升病案编码准确率，确保医院医保工作符合政策要求。

　　医保合规与风险管控：建立医院医保合规管理体系，制定《医院医保违规风险防控办法》，明确各科室医保合规责任（如临床科室负责规范诊疗、病案科负责编码准确、财务科负责费用结算合规）；每季度组织开展院内医保合规检查，重点核查“诱导住院”“分解住院”“挂床住院”等违规行为，对发现的问题下达整改通知书，跟踪整改落实情况；应对医保经办机构的飞行检查、专项检查，负责检查资料准备、现场沟通、问题整改报告提交，降低医院医保违规处罚风险。

　　医保服务质量与患者满意度提升：制定医院医保服务标准（如门诊医保窗口服务流程、住院医保告知规范），定期开展医保服务质量检查（如窗口服务态度、政策解答准确率）；收集患者医保服务投诉（如报销延迟、政策解释不清），分析投诉原因并制定改进措施（如增设医保咨询岗、优化报销流程）；每半年开展医保患者满意度调查，根据调查结果优化服务方案，提升患者医保服务体验。

　　二、工作要求

　　专业与管理能力：具备5年以上医院医保工作经验，熟悉医保政策体系与医院运营流程，具备较强的团队管理、组织协调与决策能力，能统筹推进医保科各项工作。

　　风险管控意识：对医保基金监管政策、违规处罚案例有深入了解，能识别医院医保工作中的潜在风险（如DRG支付下的高编分组风险、高值耗材使用风险），并制定有效的'防控措施。

　　沟通与谈判能力：能与医保经办机构建立良好的沟通关系，在政策解读、费用结算、违规争议处理等方面具备较强的谈判能力，为医院争取合理的医保权益（如DRG分组权重调整、违规费用申诉）。

　　战略思维：能结合医保政策趋势（如支付方式改革、医保基金精细化管理）制定医院医保中长期规划，推动医保工作与医院发展战略（如学科建设、精细化管理）深度融合。

　　三、其他职责

　　向医院管理层定期汇报医保工作进展（如年度医保费用结算情况、合规风险情况），提出医保工作改进建议；

　　参与医院重大决策（如新增诊疗项目、引进高值耗材）的医保合规评估，提供医保政策支持；

　　与其他医院医保科开展交流合作，学习先进的医保管理经验（如DRG下的医保费用管控技巧）。

　　医院医保科工作岗位职责要求 10

　　一、核心职责

　　DRG/DIP政策解读与院内落地：深入研究DRG/DIP支付方式改革政策（如分组方案、权重/分值确定规则、结算办法），梳理政策对医院诊疗行为、费用管理的影响，制定院内DRG/DIP落地实施计划（如分阶段培训、科室试点推进）；向临床科室、病案科、财务科解读DRG/DIP核心要点（如“病案编码决定分组”“费用控制影响盈余”），确保各科室理解支付方式改革要求。

　　DRG/DIP分组与编码质控：与病案科协作建立DRG/DIP病案编码质控体系，制定《病案编码与DRG/DIP分组对应规范》，明确“主要诊断选择”“其他诊断填写”“手术操作编码”的要求；定期对出院病案进行编码抽查（每月抽查比例不低于25%），核查编码准确性（如是否存在“主要诊断错误导致分组偏差”“漏填手术操作编码”），对编码错误的`病案督促病案科修改，并跟踪修改后分组变化。

　　DRG/DIP费用管控与分析：制定医院DRG/DIP费用管控指标（如各DRG组次均费用、耗材占比、药品占比），每月统计各临床科室费用数据，分析费用偏离原因（如某DRG组次均费用超标杆值，是因耗材使用多还是检查项目多）；向临床科室反馈费用管控情况，提供费用优化建议（如优先使用国产耗材、合理减少不必要检查），推动科室将费用控制在合理范围。

　　DRG/DIP结算与盈余管理：对接医保经办机构，完成DRG/DIP月度、年度结算工作，核查结算数据（如分组数量、权重/分值、费用总额）与医院统计数据的一致性，对结算差异（如经办机构调整分组权重）及时沟通确认；分析医院DRG/DIP盈余情况（如哪些DRG组盈利、哪些亏损），总结盈余/亏损原因（如盈利组因费用控制好、亏损组因编码错误导致分组偏低），制定盈余提升方案（如优化亏损组诊疗路径、提升编码准确率）。

　　二、工作要求

　　专业背景：具备医学、病案管理或医保相关专业本科及以上学历，熟悉DRG/DIP分组规则（如国家医保DRG分组方案、地方DIP目录库），有DRG/DIP支付方式改革试点医院工作经验者优先。

　　数据分析能力：熟练使用Excel、医保智能审核系统、DRG/DIP分组器等工具，能对费用数据、分组数据进行深度分析（如趋势分析、对比分析），从数据中识别问题并提出解决方案。

　　跨科室协作能力：DRG/DIP管理涉及临床、病案、财务等多个科室，需具备较强的协作能力，能推动各科室协同落实支付方式改革要求（如督促临床规范诊疗、病案科提升编码质量）。

　　学习与适应能力：DRG/DIP政策与分组方案会动态调整（如每年更新分组目录、调整权重），需具备快速学习能力，及时掌握新政策、新规则，确保医院DRG/DIP管理工作与政策要求同步。

　　三、其他职责

　　参与医院DRG/DIP临床路径优化工作，协助临床科室制定“符合DRG/DIP支付要求的诊疗路径”（如明确手术指征、耗材使用标准）；

　　开展DRG/DIP专题培训（如“病案编码与分组对应技巧”“DRG费用管控方法”），提升院内相关人员业务能力；

　　跟踪DRG/DIP支付方式改革趋势（如按病种分值付费与按床日付费结合），为医院调整医保管理策略提供建议。

　　医院医保科工作岗位职责要求 11

　　一、核心职责

　　医保基金使用合规监控：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立医院医保基金使用监控机制，重点监控“不合理住院”（如挂床住院、分解住院、诱导住院）、“不合理诊疗”（如过度检查、超适应症用药、重复治疗）、“不合理收费”（如超标准收费、自立项目收费、重复收费）等行为，通过医保智能审核系统实时抓取异常数据（如某科室住院人次骤增、某医生处方药品费用异常偏高），每日生成监控报告。

　　违规线索核查与处置：对监控发现的违规线索（如系统预警的“超量开药”“无指征检查”）进行线下核查，调取患者病例、处方、费用清单、检查报告等资料，与临床医生沟通诊疗合理性，确认是否存在医保基金违规使用行为；对确认违规的案例，按医院规定进行处置（如约谈涉事医生、扣减科室绩效、要求退回违规基金），并记录处置过程与结果，形成违规处置台账。

　　医保基金使用培训与宣导：定期组织全院医护人员开展医保基金监管政策培训，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规，结合典型违规案例（如某医院因“诱导住院”被处罚）讲解“哪些行为属于基金违规使用”“违规后果是什么”，提升医护人员的基金合规意识；制作医保基金监管宣传材料（如海报、手册），在门诊、住院部等区域张贴，向患者宣传“不得协助他人套取医保基金”（如冒用他人社保卡就医）。

　　基金使用数据统计与分析：每月统计医院医保基金使用数据（如基金支出总额、住院次均基金支付额、门诊次均基金支付额、各科室基金使用占比），对比分析数据变化趋势（如某科室基金支出环比增长15%），排查增长原因（是诊疗量增加还是存在违规使用）；每季度向医保经办机构提交医院医保基金使用自查报告，内容包括基金使用情况、监控措施、违规处置情况、改进建议等。

　　二、工作要求

　　法规熟悉度：熟练掌握医保基金监管相关法律法规（如《医疗保障基金使用监督管理条例》），能准确判断诊疗行为、费用收取是否符合基金使用要求，具备识别各类基金违规行为的'能力。

　　核查能力：具备较强的逻辑分析与资料核查能力，能从病例、费用数据中发现违规线索（如某患者住院期间无检查报告却收取检查费用），并通过与临床沟通、资料比对确认违规事实。

　　原则性与沟通能力：在基金监管工作中坚持原则，对确认的违规行为不姑息、不推诿；同时能与临床科室、涉事人员有效沟通，解释违规原因与处置依据，避免引发抵触情绪，推动违规整改落实。

　　风险意识：对医保基金使用风险保持高度敏感，能预判潜在风险点（如医保政策调整后可能出现的新违规形式），并提前制定防控措施（如更新监控规则、开展专项培训）。

　　三、其他职责

　　配合医保经办机构开展医保基金专项检查、飞行检查，提供所需的病例、费用清单、监控数据等资料，协助调查人员开展核查工作；

　　参与医院医保基金使用内控制度制定（如《医院医保基金使用风险防控细则》），完善监控流程与处置机制；

　　跟踪医保基金监管政策变化（如国家医保局新增监控指标），及时调整医院基金监控规则与培训内容。

　　医院医保科工作岗位职责要求 12

　　一、核心职责

　　医保政策收集与解读：建立医保政策动态收集机制，实时跟踪国家、省、市医保局发布的政策文件（如医保药品目录调整、支付方式改革、基金监管新规、异地就医政策优化），按“政策类型”（如待遇保障类、支付管理类、监管类）分类整理，形成政策台账；对重要政策（如DRG/DIP支付方式改革新方案）进行深度解读，梳理政策核心要点、对医院的影响（如诊疗路径需调整、费用管控要求提高）、实施时间节点，形成院内政策解读报告，为医院决策提供依据。

　　政策影响分析与建议：针对新出台的医保政策，开展医院层面的影响分析，评估政策对医院运营、临床诊疗、医保费用的影响（如某类药品纳入医保目录，预计将增加医院该药品使用量与医保回款）；结合分析结果，向医院管理层提出应对建议（如调整药品采购计划、优化诊疗路径、开展政策培训），例如针对“高值耗材集中带量采购政策”，建议临床优先使用中选耗材，降低耗材成本。

　　政策落地方案制定与跟踪：根据政策要求与医院实际，制定政策落地实施方案，明确责任科室（如医保科负责政策宣导、临床科室负责诊疗调整、信息科负责系统适配）、实施步骤、时间节点；跟踪方案实施进度，解决实施过程中的问题（如临床科室对政策理解偏差导致落地滞后），每周召开政策落地推进会，确保政策在规定时间内顺利落地（如医保药品目录调整后，医院药房按时完成药品替换与系统更新）。

　　政策效果评估与反馈：在政策落地后，开展效果评估工作，通过数据对比（如政策实施前后医院医保费用结构、患者报销比例、医保回款速度）、临床调研（如医生对政策的`适应情况、患者对报销待遇的满意度），评估政策实施效果（如DRG支付方式改革后医院次均费用是否下降、患者自付比例是否合理）；将评估结果与政策建议（如政策实施中存在的问题、优化建议）反馈给医保经办机构，为政策调整提供参考。

　　二、工作要求

　　政策研究能力：具备较强的文字分析与政策理解能力，能快速抓住政策核心要点，准确判断政策对医院的影响，具备独立撰写政策解读报告、影响分析报告的能力。

　　行业洞察力：了解医疗行业发展趋势与医保改革方向（如从按项目付费到按价值付费），能结合行业动态预判医保政策走向（如未来可能进一步扩大DRG/DIP覆盖范围），为医院提前布局提供建议。

　　跨科室协作能力：政策落地涉及临床、信息、财务、病案等多个科室，需具备较强的组织协调能力，能推动各科室协同开展工作（如协调信息科完成政策相关的系统改造），确保政策落地顺畅。

　　报告撰写能力：熟练掌握报告撰写规范，能将政策解读、影响分析、效果评估等内容转化为逻辑清晰、数据支撑充分的书面报告，为医院管理层、医保经办机构提供高质量决策参考。

　　三、其他职责

　　参与医院医保发展规划制定，结合医保政策趋势（如支付方式改革、基金精细化管理），提出医院医保工作中长期发展建议；

　　为医院各科室提供医保政策咨询服务（如临床科室咨询某诊疗项目是否纳入医保报销），解答政策疑问；

　　收集其他医院的医保政策应对经验（如某医院DRG支付方式改革成功案例），总结可借鉴的做法，应用于本院政策落地工作。

　　医院医保科工作岗位职责要求 13

　　一、核心职责

　　医保信息系统运维与优化：负责医院医保信息系统（如医保智能审核系统、医保结算系统、异地就医直接结算系统、DRG/DIP分组系统）的日常运维，每日检查系统运行状态（如是否存在卡顿、数据传输异常、功能故障），及时处理系统问题（如结算系统无法连接医保经办机构服务器，联系信息科与经办机构排查网络、接口问题）；根据医保政策调整与医院工作需求，提出系统优化建议（如在医保智能审核系统中新增“高值耗材使用监控规则”），协助信息科完成系统升级与功能改造。

　　医保数据管理与安全：负责医院医保数据（如患者医保信息、诊疗项目数据、费用结算数据、审核记录数据）的管理，按“数据类型”“时间周期”分类存储，建立数据备份机制（每日增量备份、每周全量备份），确保数据不丢失、可恢复；严格遵守医保数据安全管理规定（如《数据安全法》《个人信息保护法》），设置数据访问权限（如仅医保科审核岗可查看费用明细数据），防止数据泄露、篡改，定期开展数据安全自查（如检查数据备份是否有效、访问日志是否正常）。

　　医保系统操作培训与支持：面向医院各科室（门诊收费处、住院结算处、临床科室、药房）开展医保信息系统操作培训，内容包括“系统功能使用”（如门诊医保结算操作、住院医保费用录入）、“常见问题处理”（如结算失败如何排查、数据上传异常如何解决）、“数据安全规范”（如不得泄露患者医保信息）；建立医保系统操作支持机制，通过电话、微信群、现场指导等方式，及时解答各科室在系统使用中遇到的问题（如收费员不清楚某诊疗项目医保编码如何录入），确保系统正常使用。

　　医保数据对接与上报：对接医保经办机构信息系统，按要求完成医保数据（如月度医保费用结算数据、年度医保基金使用数据、DRG/DIP分组数据）的上传工作，确保数据上传及时、准确（如患者信息与医保系统一致、费用金额与财务数据匹配）；协助信息科完成医保系统与医院HIS系统（医院信息系统）、LIS系统（检验信息系统）、PACS系统（影像归档和通信系统）的数据对接，实现“诊疗数据-医保结算数据-审核数据”互联互通，避免数据重复录入与不一致。

　　二、工作要求

　　技术能力：具备一定的计算机技术基础，熟悉医保信息系统架构与操作流程，能排查常见的系统故障（如网络问题、接口问题），了解数据备份、数据安全的基本方法。

　　数据敏感度：对医保数据的准确性、完整性保持敏感，能发现数据中的`异常信息（如某患者医保卡号与姓名不匹配、费用数据与诊疗记录不一致），并及时排查原因（如录入错误、系统同步问题）。

　　培训与沟通能力：具备清晰的表达能力，能将复杂的系统操作流程、技术规范转化为通俗的语言，开展针对性培训（如对收费员重点培训结算操作，对临床医生重点培训医保项目录入）；能耐心解答各科室的系统使用疑问，提供高效的技术支持。

　　学习能力：随着医保信息化发展（如医保电子凭证全面推广、智能审核系统升级），需快速学习新系统功能、新技术规范，确保能胜任医保信息化管理工作，适应技术更新需求。

　　三、其他职责

　　参与医院医保信息化建设规划（如“智慧医保”系统建设），提出系统功能需求与技术建议，协助信息科制定建设方案；

　　收集各科室对医保信息系统的使用反馈（如“某功能操作繁琐”“希望新增某查询功能”），整理后提交信息科，推动系统优化；

　　配合医保经办机构开展医保信息系统对接测试（如新增异地就医直接结算接口测试），确保系统符合经办机构技术要求。

　　医院医保科工作岗位职责要求 14

　　一、核心职责

　　医保咨询服务全流程覆盖：在医院门诊医保咨询台、住院部医保服务站、官方公众号/小程序等渠道，为患者提供全方位医保咨询服务，解答患者关于“医保报销范围”（如某药品是否能报销、某检查是否在医保目录内）、“报销比例”（如门诊统筹报销比例、住院自付比例）、“报销流程”（如门诊结算流程、住院报销所需材料）、“异地就医”（如备案流程、直接结算范围）等疑问；对复杂问题（如慢性病医保备案条件），形成书面解答指引，方便患者留存参考。

　　医保投诉处理与满意度提升：建立医保患者投诉处理机制，接收患者通过现场、电话、投诉箱等方式反馈的医保服务投诉（如报销金额差异、政策解释不清、服务态度差），记录投诉内容（患者信息、投诉问题、诉求），在24小时内联系患者了解详情，协调相关科室（如收费处、临床科室）核查问题原因（如报销金额差异是因医保政策调整还是费用计算错误）；在3个工作日内将处理结果反馈给患者，确保患者满意，形成投诉处理台账，定期分析投诉类型（如30%投诉为异地就医备案问题），提出改进措施（如增设异地就医备案指引海报）。

　　医保服务指引与协助：为患者提供医保服务全流程指引，包括“医保挂号指引”（如如何使用医保电子凭证挂号）、“门诊处方审核协助”（如提醒患者某药品需自费、协助调整处方）、“住院医保登记协助”（如指导患者填写《住院医保登记表》、核查医保备案信息）、“报销材料整理协助”（如告知患者住院报销需提供出院小结、费用清单、发票，协助整理材料）；重点关注老年人、残疾人、异地就医患者等特殊群体，提供“一对一”协助服务（如帮老年人激活医保电子凭证、帮异地患者查询备案进度）。

　　医保服务质量监督与反馈：定期对医院医保服务环节（如门诊收费处医保结算效率、临床科室医保政策告知情况）进行质量监督，通过“现场观察”（如观察收费员是否准确解答医保疑问）、“患者回访”（如电话回访医保患者“是否满意医保服务”）收集服务问题（如某收费员对异地就医政策不熟悉）；将监督结果反馈给相关科室，提出整改建议（如对收费员开展异地就医政策专项培训），并跟踪整改效果，确保医保服务质量持续提升。

　　二、工作要求

　　服务意识：具备强烈的.患者服务意识，态度热情、耐心、细致，能换位思考理解患者需求（如异地患者对备案流程不熟悉的焦虑），用通俗语言解答政策疑问，避免使用专业术语，让患者易懂、满意。

　　政策熟悉度：熟练掌握各类医保政策（如基本医保、大病保险、慢性病医保、异地就医），能准确解答患者关于报销、备案、结算的各类疑问，具备应对复杂问题（如患者同时参加职工医保与居民医保，如何选择报销）的能力。

　　问题解决能力：具备较强的问题分析与解决能力，能快速响应患者投诉与需求，协调相关科室核查问题、推动解决，确保患者问题在规定时间内得到妥善处理，避免矛盾升级。

　　沟通能力：能与患者、临床科室、收费处、医保经办机构等多方有效沟通，在患者与医院之间搭建“桥梁”，传递患者需求、反馈医院服务问题，推动医保服务优化。

　　三、其他职责

　　制作医保服务宣传材料（如《医保报销指南》手册、异地就医备案流程图、医保电子凭证使用海报），在门诊、住院部、社区等区域发放、张贴，提升患者对医保服务的了解；

　　参与医院医保服务标准制定（如《医院医保患者服务规范》），明确服务流程、服务态度、响应时间等要求；

　　每季度开展医保患者满意度调查，通过问卷、电话回访等方式收集患者意见，形成满意度报告，为医保服务改进提供依据。

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