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临床执业医师《内分泌代谢系统》考点:Graves病

时间:2023-04-21 09:09:23 蔼媚 试题 我要投稿
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2023年临床执业医师《内分泌代谢系统》考点:Graves病

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  临床执业医师《内分泌代谢系统》考点:Graves病

  毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病,临床表现并不限于甲状腺,而是一种多系统的综合征,包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。

  一 、临床表现:

  (一)甲状腺毒症表现:

  1. 高代谢症候群:疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热、糖耐量减低等

  2. 精神神经:手、眼睑震颤,紧张焦虑等

  3. 心血管:S1亢进,房性心律失常多见,心脏增大 收缩压上升,舒张压下降

  4. 消化:食欲亢进,多食消瘦

  5. 肌肉骨骼:甲亢性肌病、肌无力肌萎缩、周期性瘫痪

  6. 生殖系统:月经减少或闭经,阳痿

  7. 造血:淋巴细胞百分数增多,单核细胞增加,白细胞总数偏低,可伴发血小板减少性紫癜

  (二)甲状腺肿:

  (三)眼征:a突眼;b 瞬目减少;c 上睑挛缩;d 上睑不随眼球下落;e 上视前额皮肤不皱起;f 看近物辐辏不良

  (四)特殊临床表现:

  1. 甲状腺危象:

  诱因:a 应激状态; b 严重躯体疾病; c 严重药物反应;d 严重精神创伤;e 手术中过度挤压。临床表现:原有症状加重,高热(>39C)心率快(140~240次/分)体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻终止虚脱、休克、嗜睡、谵妄,白细胞总数及中性粒升高,FT3、 FT4、 TT3 、TT4升高,TSH显著降低

  2. 甲亢性心脏病:主要表现为心房颤动和心力衰竭

  3. 淡漠型甲亢:神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦

  4. T3型甲亢、T4型甲亢

  5. 亚临床型甲亢:T3、T4正常,TSH降低

  6. 妊娠期甲亢:妊娠合并甲亢:体重不随妊娠相应增加,休息时心率>100次/分应疑及甲亢、HCG相关性甲亢

  7. 胫前粘液性水肿

  8. Graves眼病

  9. 甲亢性周期性瘫痪

  二、 实验室检查:

  1. 血清甲状腺激素测定:FT4:敏感性和特异性较高;TT4:TBG受妊娠、雌激素、病肝影响而升高,受雄激素、低蛋白血症、泼尼松影响而下降;TT3:甲亢初期与复发早期上升很快

  2. TRH兴奋试验:静注TRH后TSH无升高则支持甲亢

  3. 甲状腺摄I率:增高且高峰前移

  4. T3抑制试验:鉴别甲状腺肿,正常人和单纯甲状腺肿患者的131I摄取率经抑制后应下降50%以上

  三 、治疗:

  (一)一般治疗:

  (二)甲亢的治疗:

  1.抗甲状腺药物:

  适应证:

  a 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;

  b 20岁以下,或孕妇、年老体弱或合并严重心肝肾疾病;

  c 术前准备;

  d 次全切后复发而不宜用I 治疗者;

  e 放射性I治疗前后的辅助治疗。

  副作用:粒细胞减少、药疹。

  2. 放射性I 治疗:

  适应证:

  a 、中度甲亢、25岁以上;

  b、 对抗甲状腺药过敏或长期治疗无效或复发;

  c、 合并心肝肾疾病不宜手术,或术后复发、或不愿手术。

  禁忌证:

  a、 妊娠、哺乳期;

  b、 25岁以下;

  c 、严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核;

  d、 WBC<3x109/L或中性粒<1.5x109/L;

  e、 重症浸润性突眼;

  f 、甲亢危象;

  g 、甲状腺不能摄碘。

  3. 手术:

  适应证:

  a、中重度甲亢,长期服药无效,停药后复发或不愿长期服药者;

  b 、甲状腺巨大,有压迫症状者;

  c 、胸骨后甲状腺肿;

  d、 结节性甲状腺肿。

  禁忌证:

  a 、较重或发展较快的浸润性突眼;

  b、 合并较重心肝肾疾病;

  c、 妊娠前3个月或6个月后;

  d 、轻症可用药物治疗。

  4. 甲亢危象:

  a 、抑制甲状腺激素合成:PTU;

  b、 抑制甲状腺激素释放:复方碘;

  c、抑制T4转换为T3b-受体阻滞剂;

  d、 降低血甲状腺激素浓度;

  e 、支持治疗;f 对症治疗。

  Graves病检查

  1.血总甲状腺素(总T4)测定

  在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下,T4的增高(超过12ng/dl)提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常,则应测定I125-T3结合比值(正常时为0.99±0.1,甲亢时为0.74±0.12)并乘以T4数值,以纠正TBG的异常,计算出游离甲状腺指数(FT4I),本病患者结果增高。如正常,应争取作进一步检查。

  2.血总T3

  正常值100~150mg/dl,本病时增高,幅度常大于总T4。

  3.反T3(rT3)的测定

  血rT3正常均值为50ng.dl,甲亢时明显增高。

  4.游离T4(FT4)和游离T3(FT3)

  FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响,能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值:FT4为10.3~25.7pmol/L,FT3为2.2~6.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。

  5.甲状腺摄131碘率

  如摄碘率增高,3小时大于25%,或24小时大于45%(近距离法),峰值前移可符合本病,但宜作T3抑制试验,以区别单纯性甲状腺肿。

  6.T3抑制试验

  正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降,达50%以上。本病及浸润性突眼患者中,促甲状腺激素(TSH)对甲状腺的刺激已为促甲状腺素受体抗体(TSAb)所取代,且不受T3和T4所抑制,故在眼用T320μg每8小时一次,一周后第二次摄131碘率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用,以免引起心律紊乱或心绞痛。

  7.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验

  有兴奋反应患者正常,如TSH接近于零,或用灵敏感度较高的免疫测量分析结果TSH低于正常,且不受TRH兴奋,可提示甲亢(包括T3甲亢)。

  8.TSAb或TSI

  本病患者阳性率80%~90%,经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常,有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。

  9.抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(MCA)

  在本病中TGA和MCA均可阳性,但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。

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