护士资格证考试内科护理复习要点

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　　腹部检查

　　腹部常用体表标志有肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、脊肋角等。一般将腹部分为九区，即左右上腹部(季肋部)、左右侧腹部(腰部)、左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部(脐部)、下腹部。

　　1. 视诊① 腹部外形：正常成人仰卧时，前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，称腹部平坦。肥胖、妊娠、大量腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿瘤等可见腹部膨隆，若大量腹腔积液时呈“蛙状腹”;极度消瘦和严重脱水者可见腹部凹陷，严重时呈“舟状腹”，见于恶病质。② 呼吸运动：正常人呼吸时可见腹壁上下起伏。当腹膜炎、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠、膈麻痹时腹式呼吸减弱或消失。③ 腹壁静脉：正常人腹壁静脉一般不显露，当门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻而形成侧支循环时，可见腹壁静脉曲张。如肝硬化门静脉高压时，腹壁曲张静脉以脐为中心向四周伸展，血流方向脐水平线以上向上，脐水平线以下向下。④ 胃肠型和蠕动波：胃肠道梗阻(如幽门梗阻、肠梗阻)时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓，称胃型或肠型;同时梗阻近端蠕动增强，可以看到蠕动波。

　　2. 触诊① 压痛、反跳痛及腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，无压痛及反跳痛。压痛点标志病变部位，如在右锁骨中线与肋弓缘交界处压痛，标志胆囊病变;脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的McBurney点压痛，提示阑尾病变;全腹弥漫性压痛，常见于急性弥漫性腹膜炎。反跳痛，为壁层腹膜受炎症累及的征象。按压腹部时感到阻力较大或有明显的.抵抗感，称腹肌紧张。全腹肌紧张，腹壁强直硬如木板，称“板状腹”，见于急性弥漫性腹膜炎;左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎等。压痛、反跳痛、腹肌紧张合称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。② 肝触诊：触及肝时应注意其大小、质地、表面光滑度及边缘、压痛。正常成人于深吸气时在肋弓下可触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，超过者为肝下移或肝大。正常肝质地柔软(如触撅起之口唇)，急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧(如触鼻尖)，肝硬化质硬，肝癌质最硬(如触前额)。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血，肝表面不光滑、有不均匀的结节、边缘厚薄不一者见于肝癌。肝包膜有炎症或因肝大受牵拉时有压痛，见于肝炎、肝淤血、肝脓肿。③ 脾触诊：正常人脾不能触及。脾大见于肝炎、肝硬化、伤寒、疟疾、慢性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、败血症等。当深吸气时触及脾下缘在肋下2cm内为轻度脾大;脾下缘超过2cm至脐水平线以上为中度脾大;脾下缘超过脐水平线或脾右缘超过前正中线为高度脾大(巨脾)。④ 膀胱触诊：胀大的膀胱呈椭圆形或球形，触之有囊性感，不能被推移，压之憋胀、有尿意，下界不清楚，排尿或导尿后肿物缩小或消失，见于尿潴留。⑤ 腹部肿块：触及肿块时应注意其部位、大小、形状、边缘、硬度，有无压痛、搏动，能否移动及与邻近器官和腹壁的关系等。若肿块表面平滑多为膨胀的空腔脏器;炎性肿块常伴有显著压痛;恶性肿块质地硬、表面不规则且活动度差。

　　3. 叩诊① 腹部叩诊音：正常腹部叩诊除肝、脾、增大的膀胱、子宫部位呈浊音外，余多为鼓音。高度鼓音见于胃肠高度胀气及胃肠穿孔;肝浊音界扩大见于肝肿大，肝浊音界缩小见于重型肝炎、肝硬化等，肝浊音界消失代之鼓音见于急性胃肠穿孔。② 移动性浊音：叩诊音变浊，且可随体位改变而移动，称移动性浊音。游离腹水超过1000ml时即可查出移动性浊音，见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。

　　4. 听诊① 肠鸣音：正常人肠鸣音约4~5次/分，以脐周最明显。若肠鸣音超过10次/分，称肠鸣音活跃;如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。见于急性肠炎、胃肠道大出血或机械性肠梗阻病人。肠鸣音明显少于正常或数分钟只听到1次，称肠鸣音减弱;持续3~5分钟未听到肠鸣音称为肠鸣音消失。见于肠麻痹。② 振水音：正常人仅在饭后多饮时可出现振水音，若清晨空腹或饭后6~8小时以上腹部仍有振水音提示胃排空不良，见于幽门梗阻或胃扩张等。

　　神经系统检查

　　1. 瞳孔检查① 瞳孔大小：正常人两侧瞳孔等大、对称、正圆，直径3~4mm。病理情况下瞳孔缩小见于有机磷、毒蕈、巴比妥、吗啡等中毒;瞳孔扩大见于视神经萎缩、阿托品中毒、深昏迷等;两侧瞳孔大小不等常提示颅内病变如脑外伤、脑肿瘤、颅内出血、脑疝等。② 瞳孔对光反射：正常人一侧瞳孔受光线照射后立即缩小，对侧瞳孔也立即缩小，移去光源后迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人;两侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死状态的表现。

　　2. 生理反射指正常生理状态下存在的反射。① 浅反射：是刺激皮肤、粘膜引起的反射。如膜反射，深昏迷者消失;腹壁反射，胸髓病损、锥体束病损及昏迷病人消失。② 深反射：是刺激肌腱或骨膜引起的反射。包括：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝(跟腱)反射，临床以膝反射较常用。膝反射亢进见于上运动神经元病变或精神紧张者;膝反射减弱或消失见于下运动神经元病变或体质虚弱者。

　　3. 病理反射包括巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征。临床以巴彬斯基征最重要，阳性表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，为锥体束病损的体征，见于脑出血、脑肿瘤等。

　　4. 脑膜刺激征为脑膜受炎症或血液刺激时所呈现的体征。包括：颈强直、凯尔尼格征和布鲁金斯基征。见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血等。

　　心源性水肿的表现及护理措施

　　心源性水肿是指因体循环淤血使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。最常见的病因是各种心脏病引起的右心衰竭或全心衰竭。

　　1. 临床表现

　　水肿发展缓慢，首先出现于身体下垂部位，严重者可发生全身性水肿;活动后出现或加重，休息后减轻或消失;水肿呈对称性、凹陷性、水肿区皮肤发绀、感觉迟钝，易发生溃破、压疮及感染。

　　2. 护理措施

　　① 卧床休息，取半卧位并抬高下肢，以利静脉回流、消除水肿。

　　② 给予低钠、高蛋白、易消化、少产气的饮食，以减轻腹胀和胃肠道负担。

　　③ 记录出入液量，每日测体重、腹围1次;观察水肿的部位、范围和严重程度的变化。

　　④ 遵医嘱使用药物，观察、记录疗效和不良反应。

　　⑤ 加强皮肤护理。