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申明书的格式

百分网【声明公告】 编辑:称红 发布时间:2017-05-31 09:47:14

  你知道声明书是怎么写的吗?赶紧来科普一下知识吧。下面是爱汇网小编给大家整理的申明书的格式,供大家参阅!

  同意声明书格式

  我们将遵照国家要求出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证原件并交付其复印件,决不提供虚假资料。医生在排卵前后行宫腔内人工授精,术前指导男方取精,确认无误,夫妇双方签字后行精液处理,目的是优选精子以增加活精子数,并去除精浆中影响受孕物质,术后我们会遵医嘱行保胎治疗,并配合医院行随访工作。

  我们夫妇______年未孕在洛阳不孕不育症医院治疗,医生已向我们详细讲明病情,并告知我们夫精人工授精技术可以为我们提供帮助,我们经过慎重考虑,自愿接受宫腔内夫精人工授精技术治疗,医生也详细对我们讲明夫精人工授精的适应症、步骤、成功率、治疗费用及并发症。

  我们将遵照国家要求出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证原件并交付其复印件,决不提供虚假资料。医生在排卵前后行宫腔内人工授精,术前指导男方取精,确认无误,夫妇双方签字后行精液处理,目的是优选精子以增加活精子数,并去除精浆中影响受孕物质,术后我们会遵医嘱行保胎治疗,并配合医院行随访工作。

  我们夫妇经慎重考虑决定采用:①女方自然周期治疗;②女方促排卵周期治疗。(请选择其中之一)

  医生已详细告知我们,夫精人工授精单次成功率为15~30%,成功的宫腔内人工授精平均需3~5个周期,故夫精人工授精至少进行3个周期,经6个周期治疗失败后,改行其它辅助生育技术。可能发生的意外和并发症如下:

  1、如用药物促排卵,有出现卵巢过度刺激的可能,严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿,个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害,甚至危及生命,一旦发生,可能药物或穿刺引流胸腹水等治疗。

  2、卵巢反应不良:需调整用药剂量,甚至放弃本周期治疗。

  3、手术有可能导致感染,需抗感染治疗。

  4、若丈夫精液采集失败,同意中止治疗。此前发生的费用不退。

  5、促排卵治疗可能发生多胎妊娠,若出现妊娠2胎以上,必须进行减胎手术。我们了解胚胎减灭手术有可能发生流产、出血、感染,以及一次手术失败需再次减胎。我们也了解按目前的医疗水平,医生只能选择外观较小及容易操作部位的胚胎减灭,不能保证继续妊娠的胚胎没有畸形。

  6、此方法同自然受孕一样也可能发生流产和宫外孕等,不能排除妊娠和分娩并发症的发生,也不能保证每一个出生的婴儿都是健康的。

  我们已认真阅读并完全理解了人工授精治疗的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医生进行了讨论,并得到了满意的答复,我们自愿选择夫精人工授精作为我们的治疗方式,并签署本知情同意书。

  丈夫签字__________________ 日期__________________

  妻子签字__________________ 日期__________________

  放弃抚养权声明书格式

  甲方: (男方基本信息) 身份证号: 电话: 住所:

  乙方: (女方基本信息) 身份证号: 电话: 住所:

  甲、乙双方于________年___月___日协议离婚,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜,在平等、自愿的基础上,经充分的协商,达成协议如下:

  一、被扶养人(基本信息),原由女方抚养。双方协商同意自________年___月___日起,儿子随男方生活,其抚养权归男方。

  二、被扶养人的抚养费及支付方式

  抚养费: 从________年___月___日起由男方每月付给女方____元作为孩子________ 的抚养费(直至满十八岁周岁)。

  三、探视权

  1 、女方对孩子享有探望权。

  2 、探望时间及方式的约定。

  四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

  五、本协议一式叁份,双方签字后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  离职员工声明格式

  本人自愿与XXXXXXXXXXXXXX有限公司解除劳动合同关系,已于离职签署之日前正式解除、终止。在现单位的工作期间或在外期间与原工作单位发生的任何劳动纠纷、经济纠纷所引起的一切后果,由本人自行承担,均与XXXXXXXXXXXXXXXXXX公司无关,该单位不承担任何法律责任。

  本人声明:截止至签署声明之日,本人已经与XXXXXXXXXXXXX有限公司,所有账务工资已经结清,应由本人负责的应收款项,本人愿意继续承担责任。本人承诺:保守XXXXXXXXXXXXXXXXXX公司单位商业机密,否则愿意承担法律责任,并在声明签署之日起不从事其他有损XXXXXXXXXXXXXXX有限公司利益的活动。

  签名:

  年 月 日

 

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