卫生院卫生管理制度

三级医师查房制度 一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关职员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全?**锢砑觳椋?觳橐街鲋葱星榭黾爸瘟菩Ч??孕氯朐骸⒅匚！⑽疵魅氛锒稀⒅瘟菩Ч?缓玫幕颊呓?兄氐慵觳樘致郏?范ㄐ路桨福?龆ǔ鲈骸⒆?啤⒒嵴铮?觳樗?茏≡阂绞Φ牟±??圆环?喜±?樾匆?蟮模?家?灰挥枰跃勒???』颊叨砸交ぶ霸钡囊饧??三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理职员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。九、临床医师必须严格执行三级负责制。（一）在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。（二）医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。（三）在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。（四）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。（五）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

卫生院卫生管理制度

护理工作制度 一、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天；体温在37．5°C以上及危重病人每4小时测量1次。一般病人每日中午测体温、脉搏、呼吸1次，每日询问大便1次；新入院病人测身高及体重1次，其他按医嘱执行。二、病人入院后，根据病情决定护理分级，并作出护理标记。 l、特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。派专人严密观察病情变化；备齐急救器械、药品，随时准备急救；制定护理计划，加强基础护理，预防并发症，及时；准确记录病情变化。 2、一级护理：重症病人、大手术后及需严格卧床休息的病人。生活上给予周密照顾，密切观察病情变化并做好记录，每30分钟巡视一次，根据病情更换体位，预防并发症。 3．二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病人。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助，注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。 4．三级护理：一般病人。在医护职员指导下生活自理：注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活动。

疑难病例讨论制度（一）.凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论。（二）疑难病例须认真进行讨论，经管医师须充分做好讨论前的资料准备，并在科室里预先告知。（三）讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关职员参加，必要时邀请医务处和院领导参加。（四）讨论应本着科学合理的原则，为患者着想，尽早明确诊断，修订治疗方案，为临床治疗提供更好的治疗手段和依据。讨论会要有完整的讨论记录，讨论结果，并整理后主治医师及上级医师签字，记入病案存档。

医师院外会诊管理制度 为规范我院医师会诊行为，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的规定，制定本制度。

一、外出会诊制度： (一)医师未经院医务处批准不得擅自外出会诊。我院如接到外院的会诊邀请，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的条件下，医务处将及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医务处主任及分管院长批准。 (二)医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 (三)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。会诊结束后，医师应当在返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和院医务处。 (四)有下列情形之一的，我院不得派出医师外出会诊： 1. 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； 2. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3. 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

二、邀请会诊制度： (一)医师在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其外院医师会诊时，当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报院医务处批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近-亲属或者监护人同意。 (二)请外院医师会诊时，需向该医院发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖院医务处公章。（三）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请： 1. 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； 2. 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； 3. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

三、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

四、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属我院根据诊疗需要邀请的，差旅费由院方承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。我院由于会诊产生的收入，应当统一支付给院方，会诊医师本人不得收取。我院将按照有关规定给付派出会诊医师合理报酬。

五、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

六、医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中违反规定的，记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。

七、医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本制度。

危重患者抢救工作制度（一）院设立危重病员抢救领导小组，由业务副院长任组长，医务处主任、护理部主任、门诊部主任、内科主任、我科主任任组员。（二）各科医务人员遇有重大危重病员时，应立即报告上级医师及有关部门（院办、医务处、门办）。（三）发生重大成批危重病员时，由院抢救领导小组根据病情成立指挥组，负责抢救人员的组织、抢救方案的拟定、物品的调集、各科室的协调以及和上级机关、医疗单位的联系。（四）指挥组成员在抢救期间必须轮班在现场工作，随时掌握、处理抢救中存在的问题。（五）各科室在接到抢救通知后，应立即放下可以暂缓进行的工作，立即奔赴现场，积极参加抢救，抢救工作由主科负责，其他科室根据需要积极协助。（六）急诊科及各有关科试定包括放射、化验、药房、供应室、心电图室、超声波室等）http://www.ahsrst.cn，应随时做好急救准备工作。（七）各科的抢救器材、抢救药品须定位存放，妥善保管，定期检查，补充更新，作好记录***。抢救物品一般不过借，以保证应急使用。（八）在医生未到达之前，护理人员应根据病情及时采取措施。主要负责抢救的科主任，应到现场抢救，并安排好本科抢救人员。医务科或门诊办公试定夜间由总值班试订应主动关心，协助解决抢救中遇到的困难和问题，必要时院领导应到现场，按情况调动全院力量，并组织有关人员到现场负责家属、单位、公安等联系工作。（九）抢救过程中必须掌握关键，采取各项抢救措施拯救病人的生命，各科医护人员熟悉并掌握本科的各种急救医疗处理及技术操作。（十）负责抢救的医护人员，必须严密观察病情，认真负责，坚守岗位，争分夺秒，随时做好病史记录，病情有变化时，及时向上级医师汇报，以便加强抢救措施。（十一）及时通知病员家属或单位领导来院，并将病情变化随时向家属交待清楚。纠纷、交通事故、自杀等，应报告公安机关。（十二）抢救完毕，需做好抢救记录，必要时需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

术前讨论制度 （一）对重大、重危、疑难、易发生并发症、致残、预后不良及新开展手术均应进行术前讨论。（二）讨论会由科主任或副主任医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，并详细记录归入病史。（三）重点讨论： 1、术前诊断及诊断依据。 2、手术指征。 3、术前准备及病员对手术耐受力的评估。 4、麻醉选择。 5、术式选择，术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策。 6、术后可能发生的问题，并发症及预防处理。 7、术后观察及护理要求。 8、手术人员组成及分工。（四）术前讨论主要内容（诊断、手术及治疗方案、危险性及可能出现等）应向病员及单位谈清楚。

死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必须时请医务科参加。讨论会要有死亡时间、地点、诊断、死亡原因、参加人员签名及发言记录、讨论时间地点等完整的记载，以及本次讨论结果、对此病历的必须要吸取的经验教训等，整理后主治医师及上级医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

查对制度一、医嘱查对制度 1、医嘱转抄后，应做到每班查对并登记，转抄医嘱者与查对者均需签名。 2、临时医嘱要记录执行时间，并签全名。对有疑问的医嘱必须先问清楚后方可执行。 3、整理医嘱单后，必须经第二人查对。 4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者需复诵一便，待医师确认无误后方可执行。保留用过的安剖，经二人核对后再弃去。 5、护士长、负责医师每周总查对医嘱1次。

二、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液必须严格执行三查八对。三查—备药前、备药中、备药后查：八对—对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2、备药前要检查药品质量、注意水剂、片剂有无变质、安剖、针剂玻璃瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对方可执行。 4、易致过敏的药物给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安剖，用多种药物时，要注意赔伍禁忌。 5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查对后方可执行。

三、输血查对制度 1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无破裂。 2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否符合，交叉配血报告有无凝集现象。 3、查病人床号、姓名、住院号及血型。 4、输血前检查配血报告必须经二人核对无误后方可执行。 5、输血完毕，血袋送回血库保存24小时。

四、手术病人查对制度 1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。 2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物的过敏试验结果等。 3、查无菌包的灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 4、凡体腔或深部组织手术封闭缝合前，需核对纱布、缝针、器械的数目无误，方可封闭缝合伤口。 5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。

五、供应室查对制度 1、准备器械包时，要查对品名、数目、质量及清洁度。 2、发器械包时要查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。 3、收回器械包时要查对数目、质量及清洁处理情况。

供应室工作制度 一、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁、服务热情、严格遵守供应室各项规章制度。二、各项技术操作有严格程序和质量标准。三、供应手续 ( 一 ) 在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划 ( 基数 ) ，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。 ( 二 ) 凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借归还。 ( 三 ) 各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。 ( 四 ) 供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。 ( 五 ) 凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传染病人用物，应严格消毒后单独送交供应室。 ( 六 ) 凡无菌日期超过 1 周或封口已被拆开者，一律不得再用。四、对准备器材、敷料的要求 ( 一 ) 所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。 ( 二 ) 金属器械，每天清洗后擦油，以免生锈损坏。 ( 三 ) 各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大、针梗长度要符合要求。 ( 四 ) 玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。 ( 五 ) 刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 ( 六 ) 橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形拆叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时一律不得再用。 ( 七 ) 所用物品，必须挂牌标明品名、数目、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎者与核对者编号，以便检查。 ( 八 ) 敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。五、消毒灭菌工作 ( 一 ) 根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。 ( 二 ) 采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“ 0 ”处，方可打出锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。注意高压灭菌器的保养工作，每次 ( 日 ) 使用前要洗刷一次，并按时维修。 ( 三 ) 各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。 ( 四 ) 已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉、不逆行。 ( 五 ) 凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后，煮十分钟。橡皮类则待水温后放入。 ( 六 ) 不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁。所用消毒溶液应定期更换 ( 容器应消毒 ) 。六、操作室每月做空气细菌培养一次，消毒物品按规定抽样培养。七、每周大清扫卫生一次，水池经常用消毒液刷洗。八、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和窗封闭情况，以确保供应室安全。

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