押金遗失证明格式

押金遗失证明格式范文

因本人不慎将住院押金条和住院手续等票据丢失，现将详细情况作以说明如下：

xx：汉族，女，xx-xx年x月xx日出生，甘肃xx县x组 住xx-xxx床

主治大夫：x

床号：xx-xx

住院：x天

入院日期：2015年 月 日

出院日期：2015年 月 日

押金：叁仟元整

月 日交住院费x仟元整

总计：x万x仟元整

联系电话：

特此证明

2015年x月x日

押金遗失证明格式范文 [篇2]

本人对xx-xx的押金单已经遗失，经过双方友好协商，约定如下：

1.xx-xxx正常退还我押金人民币xx-xxx-x元(大写);

2.此收据证明我已经收讫押金无误;

3.原押金单作废，不得再作为退款依据。

收据人签字：xx-x

日期

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