久病损阳或阳气素虚脏腑失煦脏腑脉络不得舒展腹痛，腹部线检查超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断，胃痛痛的部位在胃脘部常伴有恶心嗳气等胃病的常见症，大腹疼痛多为脾胃大小肠受病。
中医内科学(讲稿)
中医内科学（讲稿）
腹痛
教材：21世纪课程教材《中医内科学》（第205～210页）
讲授：黄贵华副教授
一、概述
（一）定义：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。
腹部分为大腹，耻骨以下，脐以上；小腹，脐下正中；少腹，脐下左右部；脐腹，脐周
（二）文献简史：
1、腹痛来源于《内经》，延伸于《金匮》；
2、《素问.举痛论》认为，腹痛的发生是由于“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”；
3、《金匮要略》根据腹痛的不同病因，拟定了大柴胡汤、附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗；
4、《诸病源侯论.腹痛病诸侯》中认为“正气与邪气交争相击故痛。”；
5、张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”
（三）范围
腹痛是临床上常见的症状，西医学的急慢性肠炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合症、消化不良性腹痛、输尿管结石等；应注意排外外科、妇科疾病者。
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二、病因病机
1、外感时邪，内传于里——寒凝热结
2、饮食不节（暴饮暴食、咨食肥甘辛辣、饮食不洁，过食生冷）——病邪郁结——气机郁滞—腹痛
3、情志失调——肝脾不和，气滞血淤——腹痛
4、久病损阳或阳气素虚，脏腑失煦——脏腑脉络不得舒展——腹痛
病机概要
1、总言之病机离不开“不通则痛”
2、腹痛有寒热虚实四端
3、寒热虚实互相兼挟、互相转化
（1） 寒邪日久，郁而化热，郁热内结。
（2） 气滞日久，血行不畅，瘀血内停。
（3） 内伤饮食，复感外邪，内外合邪。
三、诊断
1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛；
2、起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关；
3、腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断；
4、应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。
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四、鉴别诊断
1、胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有恶心、嗳气等胃病的常见症；
2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别：痢疾腹痛常伴里急后重；霍乱腹痛伴上吐下泻；积聚腹痛以腹有包块。
3、与外科腹痛相鉴别：一般的外科腹痛病势多较重，先腹痛，后发热，疼痛剧烈，且压痛点明显，腹膜炎合并有急腹症者，伴有肌紧张和反跳痛；妇科腹痛常伴有经、带、胎、产的异常。
五、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨性质
实痛——痛势急剧，痛时拒按，痛势不减，痛而有形，得食痛甚；虚痛——痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛甚；寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇寒痛剧，得热痛减；热痛——腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐周；气滞——腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得矢气痛减；血瘀——腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜痛甚；伤食——脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛而欲便，便后痛减；
2、辨部位
大腹疼痛——多为脾胃，大小肠受病
脐腹疼痛——多为虫积
胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病
小腹疼痛——膀胱经病变
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（二） 治疗原则：
实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，郁者散之，审证求因，审因求证。
（三）分证论治
1、寒邪内阻
主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚；兼次症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调；舌象：苔白腻；
脉象：沉紧；
治法：温里散寒；
方药：良附丸合正气天香散；
方药应用：
（1）腹中雷鸣切痛者，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、枣）
（2）若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝温里散寒；
（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；
（4）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积（大黄、附子、细辛）；
（5）若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤。
2、湿热壅滞
主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽；
兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤；
舌象：苔黄燥或黄腻；
脉象：滑数；
治法：通腑泻热；
方药：大承气汤；
方药应用
（1）若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄岑、黄柏；
（2）若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者,可用大柴胡汤加红藤、败酱草、公英（多见于急性胰腺炎患者）
（3）若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤（大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外还可用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。
3、中腑虚寒
主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按；
兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄
舌象：舌质淡，苔薄白；
治法：温中补虚，缓急止痛；
方药：小建中汤；（桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、甘草） 方药应用：
（1）可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；
（2）若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒（蜀椒、干姜、人参、饴糖）；
（3）若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；
（4）若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；
（5）若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤等。
4、饮食停滞
主症：脘腹胀满，疼痛拘按，嗳腐吞酸；
兼次症:厌食,痛而欲泻,泻后痛减,粪便奇臭,或大便秘结;舌象:苔厚腻;
脉象:滑;
治法:消食导滞;
方药:枳实导滞丸;
应用:若食滞较轻,脘腹满闷者,可用保和丸.
5、气机郁滞
主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁
兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；舌象：苔薄白
脉象：弦
治法：疏肝解郁，理气止痛
方药：柴胡疏肝散
方药应用：
（1）若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金；
（2）若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；
（3）若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；
（4）若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。
6、瘀血阻滞
主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；
兼次症：甚则腹中有包块，经久不愈；
舌象：舌质紫黯
脉象：细涩；
治法：活血化瘀；
方药：少腹逐瘀汤；
方药应用：
（1）若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；
（2）若跌扑损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；
（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承气汤；
（4）若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。
六、转归预后
1、体质好，病程短，正气尚足者预后良好；
2、体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；
3、身体日渐嬴瘦，正气日衰者难治；
4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，若不及时抢救则危殆立至。
七、预防及护理措施
1、寒痛者要注意保温；
2、虚痛者要注意进食易消化食物；
3、热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食；
4、气滞者要保持心情舒畅。
中医内科学讲稿
中医内科学讲稿
第八章经络肢体病证
第二节痹病（第351～358页）
教 材：中医内科学（普通高等教育中医药类规划教材第六版）
讲 授：林寿宁教授
【概述】
一．定义
⒈定义：痹病指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现的病证。
⒉别名：痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。
⒊病名解释：痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。
二．历代文献简介
痹病首论于《内经》。《素问．痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。”
《金匮要略．中风历节病脉证并治》记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。
后世如隋．巢元方《诸病源候论》，唐．孙思邈《千金要方》，宋《济生方》，金《兰室秘藏》，元《格致余论》，明《景岳全书》，清《临证指南医案》、《医林改错》等对痹病都多有论述。
三．范围（西医病名）
风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎（骨质增生）、痛风等风湿性及一些代谢性疾玻
【病因病机】
一．病因
⒈素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。
⒉风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。
因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错而感邪。
湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。
二．病机
⒈风寒湿邪特性
风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血；火热之邪，伤津迫血。
寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。
⒉三邪合至，夹杂而病
风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌（chu音畜，伸屈之屈，今引伸为不足，相形见绌）急而痛。绌急现多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。
⒊风湿热邪致病
或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。
因此，上述各种外邪是共同侵袭肌体而
致病的，说其共同，常是风寒湿邪，或是风湿热邪侵袭肌体。由于感受外邪种类的轻重不同，所以表现的证候各有特点，但这并不是说其他病邪不存在。
◆痹病病因病机示意图：
风邪善行数变风借寒性附邪 风气胜为行痹
寒邪凝涩 杂至寒借风性内犯 痹阻经络，气血凝滞，合而为病寒气胜为痛痹
湿邪粘滞重着湿邪粘着胶固 风寒湿痹化热湿气胜为着痹
热邪伤津迫血 风湿热邪侵袭热痹
正气不足
另有药物所伤略。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
⒈临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。
⒉病史：本病常有反复发作史。
⒊辅助检查：实验室及Ｘ线检查有助于痹病的诊断。
（二）鉴别诊断
痿病：痹病久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛， 而痹病却以疼痛突出。
风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹病辨治。课本讲的不对。
【辨证论治】
一．辨证要点（每个证的辨证）
行痹着痹痛痹热痹尪痹 气血两虚
主症游走、酸痛 重着麻木剧痛不移红肿热痛僵痛变形绵绵而痛
紧痛
病邪风邪胜湿邪胜寒邪胜热邪胜痰瘀胜、肾虚气血虚
虚实实证多实证多实证多 实证虚实夹杂虚证
或夹脾虚或夹虚证
二．治疗原则
以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。
如行痹以散风为主。
湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。
痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。
热痹以清泄郁热为主。
尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。
气血不足以补益气血为主。
痹证的治疗因地域不同、季节变化而用药寒温补泻有异。
三．分证论治
⒈行痹
※证候：
特点：肢体关节酸痛，游走不定，不局限于一处，关节屈伸不利。
急发者可见局部红肿，触之热感。或躯干及关节端见环状红斑。
伴外感风邪之证：恶风或恶寒，舌质淡红（课本说舌红不妥），苔白，脉浮或浮紧。
结合图片讲解证候特点。
※治法：宣痹通络疏风。
※方药：宣痹达经汤（该方出处不详，以下组成以课本为准，未经审对）
威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草
、清风藤：疏风祛邪；
蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、螳螂：通经活血宣痹；
当归、穿山甲：活血导滞。
运用：
本证也可用防风汤：防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。该方有祛风通络，散寒除湿功效。
疼痛以上肢关节为主，酌选羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等疏风通络止痛。
疼痛以下肢关节为主，酌选独活、牛膝、防己、萆薢等通活络止痛。
评价与经验。
常见证候。本证用西药控制症状较好，中医对治标治本均有良好效果。前版教材用防风汤，故列之参考。
治验举例。
⒉痛痹
※证候：
特点：肢体关节紧（剧）痛不移，局限一处，痛处喜温恶寒，甚至关节屈伸不利，局部皮色不红（课本说关节不肿不妥，应为可肿），触之不热。
见寒证之象：舌质红润或淡红，舌苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。
※治法：温经散寒和营。
※方药：乌头汤。
制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。
运用：
注意制乌头的用法，必须久煎，最好为２小时以上，以减其毒性。用量可视病人情况而定，一般为10克，多不超过20克。
可加苍术、白术健脾祛湿。
可加姜黄、当归，或合黄芪桂枝五物汤活血养血通络。
腰痛为主，多以肾虚有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等。
舌苔黄，有化热象，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤合之。
其他可参考行痹之运用项。
评价与经验。
常见证候。本证中医治疗有长处。
验案举例。
⒊着痹
※证候：
特点：肢体关节酸胀、疼痛，重着不移，局部不红，重则关节肿胀，甚至屈伸不利。
寒湿：颜面苍黄而润，舌质淡红，舌苔白厚而腻，脉濡缓。
湿热：关节局部肿热，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑或滑数。
※治法：渗湿通经活络，佐以健脾。
※方药：薏苡仁汤加减。
薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。
运用：
以寒湿为主者，酌加干姜、细辛。
湿热明显者，酌去制乌头、桂枝、麻黄、当归等温燥之品，加黄柏与苍术为二妙散。
湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。
肌肤不仁，可加海桐皮，豨莶草祛风除湿通络。
本证也可用蠲（juan 音娟）痹汤治疗：羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、 海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（课本无此方组成，此补）
评价与经验。
本证常不独立存在，而是与其他证候兼夹出现。
蠲痹汤是个好方剂，有祛风散寒除湿，活
活血通络，扶正祛邪之功。对于风寒湿偏盛不明显的，可作为痹病基本方化裁治疗。
⒋热痹
※证候：
特点：肢体关节疼痛，痛处焮（xin 音新）红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍好筋脉拘急。（红肿热痛）
伴实热证：发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安，舌质红，苔黄燥，脉洪数。
结合图片讲解证候特点。
※治法：清热解毒通络，佐以疏风。
※方药：白虎加桂枝汤。
石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。
运用：
可酌加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。
也可用宣痹汤（《温病条辨》）加减治疗：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆、姜黄、生姜。
化火伤津，见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛。可用犀角散（《备急千金要方．卷八诸风．贼风第三历节》）治疗（犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉。本方经查对原文如此，第五、六版教材所录均错。）
可酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血。
评价与经验。
西医西药可迅速控制病情，可中西医结合治疗。
验案举例。
⒌尪痹
※证候：
特点：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。但早期病变者多无关节关节变形，而以疼痛、肿大、屈伸不利。早晨关节僵硬疼痛是其特征性症状。
常见舌脉象：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。
结合图片重点讲解尪痹的证候特点。
※治法：补肾祛寒，活血通络。
※方药：补肾祛寒治尪汤。（辽宁中医学院候平玺方）
续断、补骨脂、熟附子、熟地黄、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。
运用：
瘀血证明显者酌加桃仁、红花、血竭、牛膝，乳香、没药。
痰证明显才酌加白芥子、胆南星。
兼有热证者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黄柏、知母、忍冬藤。
评价与经验。
疑难、常见病证。
1999年暑假在学院的组织下，与同学们到广西天鹅县向阳乡进行社会实践活动曾见此证典型病例并进行了论治和摄有照片。（引导同学们回顾当时诊治情况并结合贫困山区缺医少药的症状状况开展简短讨论。）
通过对社会实践所见所闻的回顾与讨论，同学们应该对贫困山区缺医少药的情况有进一步的了解，大家都是新时代的医学生，肩负着为人民服务的责任与义务。
治疗本证要注意攻补结合，寒温并用。
尪痹并非都为此类证候，也有表现热证、寒证的
，治疗方法不同。（扼要介绍相关证候的证治。）
验案举例
⒍气血亏虚证
※证候：
特点：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。多为久病，长期服用驱风活络之剂者。
伴气血两虚象：汗出畏寒，心悸时作，纳呆，面色无华，形体虚弱，舌质淡红，舌苔薄白或黄，脉多沉虚面缓。
※治法：益气养血，活络舒筋。
※方药：气血并补荣筋汤。（出处不详）
生薏苡仁、茯苓、白术、首乌、当归、熟地黄、黄精、蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。
运用：
本证有偏于气虚或血虚之不同，临证可相机处置。
本证又常夹肝肾不足或营卫失调的。或相应治之。
本证也可用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤化裁治疗。前者为兼肾虚者用之，后者的营卫不和者用用之。
并血瘀者酌合用桃红四物汤。
可参照前一证之运用项。
评价与经验。
常见证候。许多痹病气血两虚证者理化检验并无异常。本证的治疗为中医的特长。
验案举例。
【现代中医治疗与名老中医经验】
１．中医单味药治疗研究概况：
雷公藤。主要适应症为尪痹。介绍雷公藤煎及其制法。
青风藤。主要适应症为尪痹。介绍中成药风痛宁。
制乌头。主要适应症为痛痹。介绍制乌头煎及其制法。
马钱子。主要适应症为痛痹。
以上除青风藤外均为毒付作用较大的药物，运用时务必要久煎，并注意用量不要过量使用。
２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。
焦树德补肾祛寒活血治尪痹经验。
朱良春用虫类药治疗痹病经验。
颜德馨活血化瘀治疗痹病经验。
林沛湘和营补肾，活血通络治疗痹病经验及通经行痹汤。
【转归与调护】
※痹病的转归因其所病的性质有关。
风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也；
类风湿性关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少；
许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。
一般的风湿性关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。
※痹病的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。
【结语】
痹病的病因有内在的因素和外邪侵袭。内因为正气亏虚；外因以风寒湿邪为主。
痹病各种证候的临床特点有所不同。
祛邪活络，缓急止痛为治疗痹病的大法。
痹病的各种证候治法有所不同，即要注意正确运用，又要防止用药太过而生他证。
复习思考题
１. 痹病的病因病机是什么？如何理解正邪两方面的病因对痹病发病的影响
及外邪“杂至”和“合而为脖的含义？
２. 痹病的辨证要点有哪些？
３. 痹病各个证型的辨证论治方法是什么？
广西中医药大学 中医内科学讲稿
中医内科学讲稿
第八章经络肢体病证
第二节痹病（第351～358页）
教 材：中医内科学（普通高等教育中医药类规划教材第六版） 讲 授：林寿宁教授
【概述】
一．定义
⒈定义：痹病指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现的病证。 ⒉别名：痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。
⒊病名解释：痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。
二．历代文献简介
痹病首论于《内经》。《素问．痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。”
《金匮要略．中风历节病脉证并治》记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。
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后世如隋．巢元方《诸病源候论》，唐．孙思邈《千金要方》，宋《济生方》，金《兰室秘藏》，元《格致余论》，明《景岳全书》，清《临证指南医案》、《医林改错》等对痹病都多有论述。
三．范围（西医病名）
风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎（骨质增生）、痛风等风湿性及一些代谢性疾玻
【病因病机】
一．病因
⒈素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。
⒉风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。
因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错而感邪。
湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。
二．病机
⒈风寒湿邪特性
风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血；火热之邪，伤津迫血。
寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。
⒉三邪合至，夹杂而病
风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌（chu音畜，伸屈之屈，今引伸为不足，相形见绌）急而痛。绌急现多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。
⒊风湿热邪致病
或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳 2
盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。
因此，上述各种外邪是共同侵袭肌体而致病的，说其共同，常是风寒湿邪，或是风湿热邪侵袭肌体。由于感受外邪种类的轻重不同，所以表现的证候各有特点，但这并不是说其他病邪不存在。 ◆痹病病因病机示意图：
风邪善行数变风气胜为行痹寒邪凝涩杂至寒借风性内犯寒气胜为痛痹
湿邪粘滞重着湿邪粘着胶固 风寒湿痹化热湿气胜为着痹
热邪伤津迫血风湿热邪侵袭热痹正气不足
另有药物所伤略。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
⒈临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。
⒉病史：本病常有反复发作史。
⒊辅助检查：实验室及Ｘ线检查有助于痹病的诊断。
（二）鉴别诊断
痿病：痹病久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛， 而痹病却以疼痛突出。
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风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹病辨治。课本讲的不对。
【辨证论治】
一．辨证要点（每个证的辨证）
行痹 着痹痛痹热痹尪痹 气血两虚 主症游走、酸痛 重着麻木剧痛不移红肿热痛僵痛变形绵绵而痛 紧痛
病邪风邪胜 湿邪胜寒邪胜热邪胜痰瘀胜、肾虚气血虚 虚实实证多 实证多实证多 实证虚实夹杂 虚证 或夹脾虚或夹虚证
二．治疗原则
以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。
如行痹以散风为主。
湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。
痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。
热痹以清泄郁热为主。
尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。
气血不足以补益气血为主。
痹证的治疗因地域不同、季节变化而用药寒温补泻有异。
三．分证论治
⒈行痹
※证候：
特点：肢体关节酸痛，游走不定，不局限于一处，关节屈伸不利。 急发者可见局部红肿，触之热感。或躯干及关节端见环状 4
红斑。
伴外感风邪之证：恶风或恶寒，舌质淡红（课本说舌红不妥），苔白，脉浮或浮紧。
结合图片讲解证候特点。
※治法：宣痹通络疏风。
※方药：宣痹达经汤（该方出处不详，以下组成以课本为准，未经审对）
威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草、清风藤：疏风祛邪； 蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、螳螂：通经活血宣痹；
当归、穿山甲：活血导滞。
运用：
本证也可用防风汤：防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。该方有祛风通络，散寒除湿功效。
疼痛以上肢关节为主，酌选羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等疏风通络止痛。
疼痛以下肢关节为主，酌选独活、牛膝、防己、萆薢等通活络止痛。
评价与经验。
常见证候。本证用西药控制症状较好，中医对治标治本均有良好效果。前版教材用防风汤，故列之参考。
治验举例。
⒉痛痹
※证候：
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特点：肢体关节紧（剧）痛不移，局限一处，痛处喜温恶寒，甚至关节屈伸不利，局部皮色不红（课本说关节不肿不妥，应为可肿），触之不热。
见寒证之象：舌质红润或淡红，舌苔白而薄腻，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。
※治法：温经散寒和营。
※方药：乌头汤。
制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。
运用：
注意制乌头的用法，必须久煎，最好为２小时以上，以减其毒性。用量可视病人情况而定，一般为10克，多不超过20克。
可加苍术、白术健脾祛湿。
可加姜黄、当归，或合黄芪桂枝五物汤活血养血通络。
腰痛为主，多以肾虚有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等。
舌苔黄，有化热象，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤合之。 其他可参考行痹之运用项。
评价与经验。
常见证候。本证中医治疗有长处。
验案举例。
⒊着痹
※证候：
特点：肢体关节酸胀、疼痛，重着不移，局部不红，重则关节肿胀，甚至屈伸不利。
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寒湿：颜面苍黄而润，舌质淡红，舌苔白厚而腻，脉濡缓。 湿热：关节局部肿热，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑或滑数。 ※治法：渗湿通经活络，佐以健脾。
※方药：薏苡仁汤加减。
薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。
运用：
以寒湿为主者，酌加干姜、细辛。
湿热明显者，酌去制乌头、桂枝、麻黄、当归等温燥之品，加黄柏与苍术为二妙散。
湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。 肌肤不仁，可加海桐皮，豨莶草祛风除湿通络。
本证也可用蠲（juan 音娟）痹汤治疗：羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、 海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。（课本无此方组成，此补） 评价与经验。
本证常不独立存在，而是与其他证候兼夹出现。
蠲痹汤是个好方剂，有祛风散寒除湿，活血通络，扶正祛邪之功。对于风寒湿偏盛不明显的，可作为痹病基本方化裁治疗。
⒋热痹
※证候：
特点：肢体关节疼痛，痛处焮（xin 音新）红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍好筋脉拘急。（红肿热痛）
伴实热证：发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安，舌质红，苔黄燥，脉洪数。
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结合图片讲解证候特点。
※治法：清热解毒通络，佐以疏风。
※方药：白虎加桂枝汤。
石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。
运用：
可酌加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。
也可用宣痹汤（《温病条辨》）加减治疗：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆、姜黄、生姜。
化火伤津，见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛。可用犀角散（《备急千金要方．卷八诸风．贼风第三历节》）治疗（犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉。本方经查对原文如此，第五、六版教材所录均错。）
可酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血。
评价与经验。
西医西药可迅速控制病情，可中西医结合治疗。
验案举例。
⒌尪痹
※证候：
特点：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。但早期病变者多无关节关节变形，而以疼痛、肿大、屈伸不利。早晨关节僵硬疼痛是其特征性症状。
常见舌脉象：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。
结合图片重点讲解尪痹的证候特点。
※治法：补肾祛寒，活血通络。
※方药：补肾祛寒治尪汤。（辽宁中医学院候平玺方）
续断、补骨脂、熟附子、熟地黄、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。
运用：
瘀血证明显者酌加桃仁、红花、血竭、牛膝，乳香、没药。
痰证明显才酌加白芥子、胆南星。
兼有热证者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黄柏、知母、忍冬藤。 评价与经验。
疑难、常见病证。
1999年暑假在学院的组织下，与同学们到广西天鹅县向阳乡进行社会实践活动曾见此证典型病例并进行了论治和摄有照片。（引导同学们回顾当时诊治情况并结合贫困山区缺医少药的症状状况开展简短讨论。）
通过对社会实践所见所闻的回顾与讨论，同学们应该对贫困山区缺医少药的情况有进一步的了解，大家都是新时代的医学生，肩负着为人民服务的责任与义务。
治疗本证要注意攻补结合，寒温并用。
尪痹并非都为此类证候，也有表现热证、寒证的，治疗方法不同。（扼要介绍相关证候的证治。）
验案举例
⒍气血亏虚证
※证候：
特点：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。多为久病，长期服用驱风活络之剂者。
伴气血两虚象：汗出畏寒，心悸时作，纳呆，面色无华，形体虚弱，舌质淡红，舌苔薄白或黄，脉多沉虚面缓。
※治法：益气养血，活络舒筋。
※方药：气血并补荣筋汤。（出处不详）
生薏苡仁、茯苓、白术、首乌、当归、熟地黄、黄精、蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。
运用：
本证有偏于气虚或血虚之不同，临证可相机处置。
本证又常夹肝肾不足或营卫失调的。或相应治之。
本证也可用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤化裁治疗。前者为兼肾虚者用之，后者的营卫不和者用用之。
并血瘀者酌合用桃红四物汤。
可参照前一证之运用项。
评价与经验。
常见证候。许多痹病气血两虚证者理化检验并无异常。本证的治疗为中医的特长。
验案举例。
【现代中医治疗与名老中医经验】
１．中医单味药治疗研究概况：
雷公藤。主要适应症为尪痹。介绍雷公藤煎及其制法。
青风藤。主要适应症为尪痹。介绍中成药风痛宁。
制乌头。主要适应症为痛痹。介绍制乌头煎及其制法。
马钱子。主要适应症为痛痹。
以上除青风藤外均为毒付作用较大的药物，运用时务必要久煎，并注意用量不要过量使用。
２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。 焦树德补肾祛寒活血治尪痹经验。
朱良春用虫类药治疗痹病经验。
颜德馨活血化瘀治疗痹病经验。
林沛湘和营补肾，活血通络治疗痹病经验及通经行痹汤。
【转归与调护】
※痹病的转归因其所病的性质有关。
风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也；
类风湿性关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少；
许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。
一般的风湿性关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。 ※痹病的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。
【结语】
痹病的病因有内在的因素和外邪侵袭。内因为正气亏虚；外因以风寒湿邪为主。
痹病各种证候的临床特点有所不同。
祛邪活络，缓急止痛为治疗痹病的大法。
痹病的各种证候治法有所不同，即要注意正确运用，又要防止用
药太过而生他证。
复习思考题
１.痹病的病因病机是什么？如何理解正邪两方面的病因对痹病发病的影响及外邪“杂至”和“合而为脖的含义？
２.痹病的辨证要点有哪些？
３.痹病各个证型的辨证论治方法是什么？
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